技术水平持续改进方案

肿瘤内科技术水平持续改进方案肿瘤内科技术水平持续改进方案 医疗技术管理是医院管理的核心与精髓， 它不仅和病人的生命息 息相关，也直接关系到医院的生存和发展。 为了使医疗技术水平进一 步提高，不断持续改进，制订本方案，具体如下： 一、目的 通过科学的技术管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医 疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平的不断 发展提高。 二、目标： 通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量 持续改进，以不断提高我院医疗技术水平，保证医疗安全。 三、健全技术管理及考核组织 (一)成立院科两级技术管理组织 1.医院医疗技术管理委员会：由院长负责，分管院长、医务科、 医技科室负责人组成。 2、科室医疗技术管理控制小组：由科主任和护士长组成。 （二）管理制度和实施措施 1．医院医疗技术理委员会（院级医疗技术管理控制体制） （1）管理制度：医院医疗技术管理委员会管理制度见《医疗技术 管理委员会工作制度》。 （2）实施措施：主要有建立、修改年度技术质量控制目标值；病 历书写质量检查； 医疗环节 （流程） 质量实时检查监控； 医技环节 （流 程）质量实时检查监控；医疗技术专题调研评价；医疗技术量化综合 评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训 总结与改进； （3）考评内容、方式及奖惩见。 2．科室医疗技术管理控制小组 （1）管理制度：在医院医疗技术管理委员会的指导下，对本科室 医疗技术进行经常性检查。重点是技术上的薄弱环节、不安全因素以 及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根 据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、 晋职晋级的依据。 定期向医院医疗技术管理委员会报告本科室医疗技 术管理工作情况以及对加强技术质量管理控制工作的意见和建议。 督 促、 落实医院医疗技术管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的 整改意见。每月至少召开一次科室医疗技术管理控制小组会议， 分析 探讨科内医疗技术状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 （2）实施措施：定期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死 扶伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地组织学习 医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规 等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容 2 易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防 范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医 疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以 改进，定期向医院医疗技术管理委员会进行口头或书面汇报。 四、环节（流程）质量实时检查控制管理办法 环节（流程）质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点， 是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医 疗质量实时控制方法如下： （一）控制方式 1．现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。 2．前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治 疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。 3．反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不 断提高诊疗水平。 （二）检查手段 1．病案调查。检查病历书写情况，评价病历质量。 2．疾病相关检查。通过临床了解医技科室检查质量（阳性率）， 通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。 3 3．逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病 人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、 死亡病例应有讨论记录等。 五、实施全程医疗技术管理与持续改进 1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环 节医疗质量和终末医疗质量管理； 认真执行医疗质量和医疗安全的核 心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例 讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论 制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本 规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全 程医疗质量管理中及时发现医疗技术和医疗安全隐患并进行动态监 控。 2、特别警惕“三个重点”的医疗安全防范，重点部门、 重要岗位； 重点（关键）环节如危重病人管理、围手术期病人管理、有创诊疗操 作等；重要岗位如临床值班、三级医师查房等医院要采取督导检查、 落实制度等多种方式保障重点部门、 重点环节和重点岗位医疗技术安 全。 3、重点做好三大重点工作（①建立新的医疗技术考核体系，②合 理检查， ③合理用药。 ） 抓好四个重要环节 （①进一步提高急诊质量， ②进一步提高手术质量，③进一步提高医技质量，④进一步提高病历 质量。）加强四个层次管理（①抓好住院医师的规范化培训和管理， 4 ②加强主治医师的管理、④充分发挥三级查房督导团的作用， ⑤加强 高年资医师的管理）。 4、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗技术。 六、切实加强医疗技术规范管理 1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术 意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚 决杜绝未经批准、 或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在 我院应用。 2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、 设备 与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开 展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和 评价。 3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的 知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。 5