2020版电梯安装施工自检报告南阳版

报告编号：报告编号： 曳引驱动电梯曳引驱动电梯 施施 工工 自自 检检 报报 告告 使用单位名称 : 设 备 代 码： 设 备 类 别 : 施 工 类 别： 施工单位名称 : 自 检 日 期 : 曳引式客梯 ■安装□改造□重大修理 0 说说 明明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、 改造、重大维修的施工单位的自检。 2、检验依据： 《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001-2009,含第 1 号、第 2 号、第 3 号修改单) 《电梯制造与安装安全规范》(GB7588-2003 含第 1 号修改单) 3、 “审查结果” 、 “自检结果”栏中填写“符合” 、 “不符合”和“无此项”; “审查结论” 、 “自检结论”栏中填写“合格” 、 “不合格”和“无此项” 。 要求测试数据的项目应填写实测数据,测试多个或一组数据时在附表或附图中 记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合 TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则一曳引 与强制驱动电梯》的规定。 6、 对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验,其他项 目按照定期检验的要求进行检验,并在备注栏加以必要的说明。 7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无 效。 8、本报告宜由计算机打印输出,或者用黑色钢笔、 签字笔填写,字迹应工整, 如作修改,修改处应有修改人员的签章及修改日期。 9、本报告一式三份,由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 1 电梯施工质量证明书电梯施工质量证明书 使 用单 位：使用登记证书编号：/ 制造单位名称：制 造 日 期： 施工单位名称：施工单位许可证编号： 维护保养单位名称：维 保 电 话： 施工类别：■安装 □改造 □重大维修施工合同编号： 设备品种：■曳引驱动乘客电梯□曳引驱动载货电梯 机房设置：■有机房□无机房 型号：产品编号： 安装地点：单位内部编号： 额定载重量：kg层站门：层站门 额定速度：m/s控制方式： 竣工日期： 该电梯施工质量符合 GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》及 1 号 修改单、 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱 动电梯》及第 1 号、第 2 号、第 3 号修改单的规定和电梯设计文件的要求， 自检结论合格。自检结论合格。 检验（签章） ： 审核（签章） ： 批准（签章） ： 施工单位（盖章） 年月日 2 电梯基本情况和技术参数 设备品种 制造单位名称 产品编号 施工单位名称 施工单位许可证编号 使用单位名称 安装地点 维护保养单位名称 设备 额定载重量 技术 层站门数 参数 驱动主机形式 型号 制造单位 许可证编号 制造日期 施工类别 使用登记证编号 ■安装□改造□重大维修 / 维保救援电话 m/s kg 层站门 额定速度 控制方式集选 ■钢丝绳□钢带□根数:5■无齿□有齿 □其它悬挂装置及数量 IC 卡系统□有 ■无自动救援操作装置□有■无能量回馈节能装置□有 ■ 无 自自检检 T7001-2009T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》及第《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》及第1 1 号、第号、第 2 2 号、第号、第 结结论论 3 3 号修改单的规定和电梯设计文件的要求，试运行正常。自检合格号修改单的规定和电梯设计文件的要求，试运行正常。自检合格 经检验，电梯安装质量符合经检验，电梯安装质量符合 GB7588-2003GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》及《电梯制造与安装安全规范》及 1 1 号修改单、号修改单、TSGTSG 检验: 年月日 审核: 年月日 批准:年月日 施工单位（盖章） 年月日 我单位委托该施工单位对电梯进行了施工我单位委托该施工单位对电梯进行了施工 , ,对出具的自检报告内容进行了确认对出具的自检报告内容进行了确认, ,其检查其检查 和试验项目齐全、内容完整和试验项目齐全、内容完整, ,符合相关安全技术规范和标准要求符合相关安全技术规范和标准要求, ,结论为合格。结论为合格。 制造单位(盖章) 年月日 施工现场已具备检验条件施工现场已具备检验条件, ,可进行整机检验。可进行整机检验。 使用单位(盖章) 年月日 3 技术资料审查技术资料审查 项目项目资资 料料 内内 容容 （1）制造许可证明文件，许可范围能够覆盖受检电梯的相应参数 （2）电梯整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检电梯 （3）产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要 技术参数，限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果 有） 、可编程电子安全相关系统（如果有） 、轿厢上行超速保护装置（如 果有） 、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜的型号和编号，门锁 1 装置、层门和玻璃轿门（如果有）的型号，以及悬挂装置的名称、型号、 制造 主要参数（如直径、数量） ，并有电梯整机制造单位的公章或检验专用章 资料 以及制造日期 A （4）门锁装置、 限速器、 安全钳、缓冲器、 含有电子元件的安全电路 （如 果有） 、可编程电子安全相关系统（如果有） 、轿厢上行超速保护装置（如 果有） 、 轿厢意外移动保护装置、 驱动主机、 控制柜、 层门和玻璃轿门 （如 果有）的型式试验证书，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书 （5）电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路 （6）安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援 等方面操作说明的内容 （1）安装许可证证明文件和安装告知书，许可范围能够覆盖受检电梯的 相应参数 （2）施工方案，审批手续齐全； （3）用于安装该电梯的机房（机器设备间） 、井道的布置图或者土建工 程勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表 明其通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间、楼层间距、井道内防护、 2 安装 安全距离、井道下方人可以到达的空间等满足安全要求 资料 （4）施工过程记录和由电梯整机制造单位出具或者确认的自检报告，检 A 查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全 （5）变更设计证明文件（如安装中变更设计时） ，履行了由使用单位提 出、经电梯整机制造单位同意的程序 （6）安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证 编号、产品编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验 专用章及竣工日期 4 审查审查 结果结果 符合 符合 审查审查 结论结论 合格 合格 符合合格 符合合格 符合合格 符合合格 符合合格 符合合格 符合合格 符合合格 无此项无此项 符合合格 项目项目资资 料料 内内 容容 （1）改造或者修理许可证和改造或者重大修理告知书，许可证范围能够覆 盖受检电梯的相应参数 （2）改造或者重大修理的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全 （3）加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式 试验证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换） 审查审查审查审查 结果结果结论结论 无此项无此项 无此项无此项 无此项无