机动车驾驶人身体条件证明

机动车驾驶人身体条件证明 姓 名 申 请 身份证 明名称 性别 号码 出生日期国 籍 申 人 请 人 填 报 事申 项 告 事 项 信 息 档案编号 联系电话 申 请 / 已 具 有 的 准 驾 车 型 代 号 邮寄 地址 照片 本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况 □器质性心脏病□癫 痫□美尼尔氏症□眩 晕 □癔 病□震颤麻痹□精神病□痴 呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依 赖性精神药品成瘾尚未戒除 上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。 红 绿 色 盲 □有□无 □是□否 是否矫正 □是□否年月日 身高(cm)辨色力 （医疗机构章） 左眼 视力 医 右眼 疗 机 左耳 佩戴助听装置 构 听 填 力 □是□否 右耳 写 事 项 左上肢 上 肢 右上肢 运 动 功 能 障 碍 躯干和颈部 □有□无 申请方式 姓名 委托代理人信息 联系地址 申请人签字：医生签字：代理人签字： 左下肢 下肢 右下肢 双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否 能够自主坐立□是□否 □本人申请□委托代理申请 身份证明 名称 号码 电话 填填表表说说明明 一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。 二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。 三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。其中， “本人申告事项”栏和 “本人签字”必须由本人填写； “医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办 的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。 “委 托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。 申请机动车驾驶证的身体条件申请机动车驾驶证的身体条件 按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第123 号）规定， 申请 机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件： 1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾 车型的，身高为 155 厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为150 厘米以 上； 2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无 轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表 5.0 以上。 申请其他准驾车型的， 两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表 4.9 以上； 3、辨色力：无红绿色盲； 4、听力：两耳分别距音叉 50 厘米能辨别声源方向。有听力障碍但佩戴助 听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机 动车驾驶证； 5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运 动功能正常。但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自 动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证； 6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5 厘米。但左下 肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶 证。右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人 专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证； 7、躯干、颈部：无运动功能障碍。