住院病历示例

住院病历示例住院病历示例 入入院院记记录录 姓名：XXX职业：XXX 性别：男住址：XXXXXXXXXX 年龄：50 岁出生日期:XXXX 年 X 月 X 日 婚姻状况：已婚出生地：XXXXXXXXX 民族：汉邮政编码：XXXXXX 入院日期：2007 年 5 月 17 日 09：00 时记录日期：2007 年 5 月 17 日 11：00 时 主诉：咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。 现病史：现病史：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽加重，咳粘液性痰， 后出现脓性痰液，每天约10~30ml，痰咳出后体温稍有好转， 但无明显乏力、盗汗， 亦无胸痛。曾去当地医院给予头孢类抗生素静点（具体剂量不详）及止咳退热药物断续治疗一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，每天5~6 次， 每天约 10ml 左右。在当地医院行胸部CT 检查，回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞” 。为近一步诊断来我院。门诊以“左肺脓肿”收住我科。该患自 患病以来饮食欠佳，睡眠尚可，二便正常，体重有所下降。 既往史：既往史：平素身体健康。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。否认结核病、肝炎等传染病史。无外伤、手术、输血史。预防接种史不详。无药物 及食物过敏史。 个人史：个人史：出生于 XX，长期居住于 XXX，否认去过流行病和传染病地区。吸烟史20 余年，每天超过 20 支，有嗜酒爱好，每天3 两。无工业毒物、粉 尘及放射线接触史。无重大精神创伤史。无冶游史。已婚，育有一子，一女。配偶与子女均健康。 家族史：家族史：父母、兄弟、姐妺、子女健康，无与患者同样的疾病。家族中无肝炎、结核等传染病人。无家族性遗传病史。 体格检查体格检查 体温：37.5℃脉搏：95 次/分呼吸：20 次/分血压：130/80 mmHg 一般情况：发育正常，营养尚好，神志清，体型正常，自主体位，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。 淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。锁骨上窝淋巴结未触及。 头颅：颅形正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。 眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，粗测视力正常，调节、辐 凑反射存在，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。 耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。 鼻：无畸形，通气良好，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。 口：口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿及义齿，牙龈无红肿，无渗血，口腔粘膜无溃疡，舌质淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体 无肿大，悬雍垂居中。 颈部：双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。 胸部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。 肺脏： 视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。 触诊：双侧呼及运动均等，左下后胸部语颤增强，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊：呈清音，肺下界位于右锁中线第6 肋间，双侧肩胛线第 9 肋间。肺下界移动度在左侧肩胛线7.5cm，在右侧肩胛线 8.0cm。 听诊：双肺呼吸音清，左肺下野呼吸音减弱并可闻及痰鸣音及水泡音。无胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无隆起与凹陷，未见心前区异常搏动，心尖搏动位置不明显。 触诊：心尖搏动位于第 5 肋间左锁中线内侧约 0.5cm 处，搏动直径约 1.0cm，无抬举性心尖搏动，各瓣膜区未触及细震颤，未触及心包摩擦感。 叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下 右（cm） 2.5 3.5 4.5 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左（cm） 2.5 4.0 6.0 8.0 注：左锁中线与前正中线距离约8.5cm。 听诊：心率 95 次/分，节律规整，心音有力，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。 大动脉及周围血管：双侧脉搏搏动有力、对称，节律规则，脉率95 次/分，无奇脉。无水冲脉及毛细血管搏动征，无股动脉枪击音及双重杂音。 腹部： 视诊：腹平软，双侧对称，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张、肠形及蠕动波，无皮疹及色素沉着，无瘢痕及疝。 触诊：腹软，无肌卫，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。墨菲氏征阴性，麦氏点及上、中输尿管点无压痛。 叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音正常，5 次/分，未闻及血管杂音。 肛门及外生殖器：未查。 脊柱及四肢：脊柱呈生理性弯曲，无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀，双下肢无凹陷性水肿。 神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌反射及双膝、跟腱反射均正常，克氏征、布氏征及巴氏征阴性。 专科检查：无呼吸急促，无口唇发绀，无杵状指（趾） ，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，无明显管状呼吸音，但可闻及痰鸣音及水泡音。 辅助检查辅助检查 心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联及 V1~V5 导联 ST 段水平下移 0.1mv。 （2007 年 5 月 10 日 XX 医院） 胸部 CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2 大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。 （2007 年 5 月 10 日 XX 医院） 病历小结病历小结 XXX，男性，50 岁。三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约10~30ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状 有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部 CT 检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞” 。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来 饮食欠佳， 体重有所下降。 既往健康， 否认结核病史， 吸烟史 20 余年， 每天超过 20 支， 嗜酒。 体格检查： 体温： 37.5℃ 脉搏： 95 次/分 血压： 130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦， 软，肝脾未触及。辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联及 V1~V5 导联 ST 段水平下移 0.1mv。胸部 CT：左肺下叶背段见一约 3X3cm2大小、 高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。 临床确定诊断：临床确定诊断：临床初步诊断临床初步诊断： 左肺下叶脓肿左肺下叶肺脓肿 冠心病冠心病 主治医师：范 XX住院医师：吴 XX 2007 年 5 月 19 日2007 年 5 月 17 日 修正诊断：左肺下叶肺癌Ⅱ期 主治医师：王 XX 2007 年 5 月 22 日 2007 年 5 月 17 日 14：00首次病程记录首次病程记录 XXX，男性，50 岁。三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约 10~30ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状 有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部 CT 检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞” 。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来 饮食欠佳，体重有所下降。既往健康，否认结核病史，吸烟史20 余年，每天超过20 支，嗜酒。体格检查：体温： 37.5℃脉搏：95