体格检查汇报

体格检查汇报 一、浑身 xx的基本要求 1、内容务求全面系统 2、次序应是重新到脚分段进行 3、内容、次序要娴熟、规范、顺畅 个别次序可做适合调整，如甲状腺触诊，可在检查背部时从受检者背后予 以增补检查。 腹部检查可采纳视、听、叩、触的次序进行，但仍按视、触、叩、听的次 序记录。 4、xx 应注意原则的灵巧性 如急诊、重症病人，可能需要简单体检后即着手急救或治疗，遗留的内容 待病情稳固后增补。 5、浑身体格检查应注意的次序总的原则是： 先整体后局部、从上到下、自前向后、自外向内、先左后右的次序进行， 检查手法一般是按视触叩听的次序，腹部按视听叩触进行，详细检查部位次序 以下： ① 、卧位受检者： 一般状况和生命征 →头面颈部 →前、侧胸部（心、肺） →(受检者取坐位 )后 背部（包含肺、脊柱、肾区、骶部） →（卧位）腹部 →上肢、下肢 →肛门直肠 → 外生殖器 →神经系统（最后为站立位） ② 、坐位受检者： 一般状况和生命征 →上肢 →头面颈部 →后背部（包含肺、脊柱、肾区、骶 部） →(受检者取卧位 ) 前、侧胸部（心、肺） →腹部 →下肢 →肛门直肠 →外生 殖器→神经系统（最后为站立位）。保证分段而集中的体格检查顺利达成。受检者 仅有二、三次体位改动。 1 / 35 体格检查汇报 6、掌握检查的进度和时间。一般应尽量在30～40min 内达成。 二、浑身体格检查的基本项目（以卧位受检者为例） 1、一般检查及生命体征 （ 1）自我介绍（姓名，职务，并进行简洁谈话以和睦医患关系） 您好！我是您的主治医生谢浩，为了对您的病情有一个全面的认识，需要 对您进行一次浑身的体格检查。请您配合一下，好吗？ （2）xx 前洗手，一定当受检者的面洗手 （3）准备和盘点器材 听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉 签、卷尺、直尺（两把）、记号笔（ 12样东西） （4）察看发育、营养、面貌、表情和意识等一般状态。 报告： 患者发育正常、营养优秀、表情自然、神志清醒、自主体位异样状况： 发育不良、超长，营养： 中等、不良、恶病质。 （5）丈量体温（腋温， 10分钟） 报告： 体温摄氏 36度 6 手法： 手不可以涉及水印部位，将温度标志甩至 35度以下，看腕表开始计时，检查 者用双手将受检者上臂平放在身体双侧，肘关节放在床上，双手放在剑突部 2 / 35 体格检查汇报 位，等十分钟到时（检查颈部时）拿出体温计，报告读数。将体温计甩至 35 度以下， 将体温计水银头放入长套筒内，再盖好蓝色短帽 （6）触诊桡动脉起码 30秒。（右手测受检者右手，计数） 报告： 脉搏每分钟 70次，脉搏有力，节律齐整，血管弹性正常。 （7）用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性（右手测左桡动脉，左 手测右桡动脉 （8）计数呼吸频次起码 30秒（触诊双侧桡动脉时计数） 报告： 双侧桡动脉脉搏一致有力，呼吸每分钟（16～18）次 手法： 检查者已经在丈量体温时将双手放在剑突部位，检查者用右手翻起自己的 左袖口，看检查者自己的腕表，计数最少30 秒，计数呼吸是在触摸比较双侧桡 动脉时，使受检者不注意时计数。 （9）测右上肢血 压报告： 血压 120、80 毫米汞柱。 注意： 测 2 次，取 2次均匀值。放气以 2mmHg/s的速度进行。测第二次时，水银 必定要放气至 0后方可进行第二次测血压。缩短压取声音消逝时的值，声音连续 不用逝时取声音变调值。 手法： 3 / 35 体格检查汇报 裸露受检者右上肢（注意范围需要足够），上肢挺直并轻度外展 45度平放在床 上。将血压计、肘部放在与心脏同一水平（腋中线），同时触摸肱动脉搏 动地点。翻开水银计，开水银柱开关。将袖带平坦缠与受检者右上臂，袖带下 缘在肘窝上 2～ 3cm。 袖带的气管正好位于肱动脉之上。球囊至于床边身体旁。用右手的1 个指 头或 2个指头能够塞进袖带内。判断袖带松紧程度。戴听诊器，再涉及到肱动 脉。左手将听诊器体检放在肱动脉颠簸之处，体件不可以塞进袖带内。右手握 球 囊迟缓充气。缩短压消逝后，再充气 20～30mmHg，迟缓放气， 2mmHg/s ，将袖 带气体完好放完为止，水银柱归 0后，再测第二次血压。将血压计收好。听诊器体 件放入白大衣右边口袋中。取两次测得均匀值报告。 2、头面及颈部 （1）察看头部外形、毛发散布、异样运动等 ; （2）触诊头颅 报告： 头颅未见畸形。毛发沿起家均匀散布、色彩黑、发质亮，未见局部脱发及 瘢痕。 头部未见异样运动。头皮无压痛、未涉及异样隆起及凹陷。 （3）视诊双眼及眉 毛报告： 双眼裂等大。双侧眼睑未见下垂、水肿。双侧眉毛对称、散布均匀，未见 零落。 （ 4）分别检查左右眼的近视力（用近视力表）：33cm 报告： 左眼裸眼视力（或改正视力）1.0，右眼裸眼视力（或改正视力）1.0。 体格检查汇报 4 / 35 体格检查汇报 （5）检查双侧下睑结膜、球结膜和巩膜 （6）检查双侧泪囊 （7）分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜 报告： 睑结膜未见苍白、充血、滤泡、球结膜未见水肿、充血。巩膜未见黄染。 双侧泪囊未见红肿及分泌物。 （ 8）检查眼球运动。检查六个方向距离 25cm 报告： 双侧眼球运动自如。眼震阴性。 （9）检查瞳孔（不用手电筒） 报告： 双侧瞳孔对称，等大等园，直径约 3mm。、 （10）检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射（用手电筒） 报告： 双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在。 手法： 先左后右，先直接再间接。 （11）检查会合反射 报告： 双眼会合反射存在。 手法： 5 / 35 体格检查汇报 医新手指由受检者眼睛前面渐渐迟缓移向眼睛 5～10cm ，察看双眼有无向内 斜视。 （12）察看双侧外耳及耳后区 （13）触诊双侧外耳及耳后 区报告： 双侧耳廓对称、无畸形，外耳道畅达，未见分泌物。乳突区无压痛。 （14）触诊颞颌关节及其运动 报告： 颞颌关节无压痛，关节活动不受限。 手法： 将双手食指、中指先放在耳前，而后再将中指放在外耳道，令受检者张 口。 （15）分别检查双耳听力（检查者摩擦手指，受检者掩耳闭目） 报告： xx 听力粗测正常。 手法： 受检者捂住左耳，医新手在 1米外搓指渐渐移向左耳。 （ 16）察看外鼻 报告： 鼻外形正常。 （ 17）触诊外 鼻 体格检查汇报 6 / 35 体格检查汇报 报告： 鼻部无压痛。 （ 18）察看鼻前庭、鼻中隔 报告： 鼻前庭未见分泌物、鼻中隔居中。 手法： 左手拇指上推鼻尖，裸露鼻前庭。用手电筒照耀。 （19）分别检查左右鼻道通气状 态报告： 左右鼻道畅达。 手法： 左手拇指食指分别按压鼻翼，令受检者呼气。 （20）检查上颌窦，额窦，筛窦，有无肿胀、压痛等 报告： 各副鼻窦区无压痛，肿胀。 手法： 双手拇指按压眶上神经孔的上方、内眦、眶下神经孔的下方。 （ 21）察看口唇、牙齿、上颚、舌质和舌苔用手电筒 +压舌板 （22）借助压舌板检查口腔黏膜、牙齿、牙龈同上 （23）借助压舌板检查口咽部及扁桃体（嘱受检者发 “啊”音）同上 报告： 7 / 35 体格检查汇报 口唇红润。口腔粘膜完好，未见出血点、溃疡。 牙龈无红肿。牙齿摆列齐整，未见残齿