瓶装燃气经营许可申请表及样表

企企业业 填填表表 附录A表 A.1《燃气经营许可申请书》表A.2 示范样表 燃气经营许可申请书燃气经营许可申请书 名名称：称： （公章）（公章） 日日期：期：年年 福建省住房和城乡建设厅福建省住房和城乡建设厅制制 日日月月 填表须知 一、本表格一式三份，适用于福建省行政区域内的燃气经营许 可证申请及核定、换证和延续。 二、本表要求用计算机打印，不得涂改。 三、企业应如实逐项填写，不得有空项。 四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外， 其余均为整数。 五、本表在填写时如需加页，一律使用 A4（210 ×297mm ）纸。 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码） 郑重声明，本企业填报的《燃气经营许可申请书》及附件材料 的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。本 企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可申请 提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气 行政主管部门依据有关法 律法规给予的处罚。 本次申请的燃气经营类别： 经营区域为： （签名） （公章） 年月日 一、企业基本情况 企业名称 详细地址 建立时间 经济性质 企业法人 营业执照 编号 联系电话 邮政编码 注册 资本金 开户银行 及帐号 企业网址 固定资产 原值：万元；净值万元。 流动资金：万元 职工总数人，其中管理人员人 工程技术人员人，其中专职人 安全生产管理人员人，其中专职人 供应用户户，其中供应民用户户 年供应燃气，天然气万立方米，人 工煤气万立方米， 液化石油气吨。 共有 ① 储 配 站座 ， 贮 罐 总 容 积m3（m3+m3+ m3） ，其中残液罐m3（m3+m3+m3） ； ②混气厂座，贮 罐总容积m3（m3+m3+m3） ； ③瓶组站个； ④供应站点个。 ⑤ 主 要 设 备 情 况 注： 1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2.本表所有数据不得 有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。 二、企业简介 注：本简介可复制加页。 三、企业组织机构框图 四、企业法定代表人简历 姓名性别出生年月 职务职称最高学历 何时／何校／何专业毕业 管理资历年电话 像 片 移动电话 由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职 工 作 简 历 本人签字：年月日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 五、企业经理简历 姓名 职务 性别 职称 出生年月 最高学历 像 何时／何校／何专业毕业 管理资历年电话移动电话 片 由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职 工 作 简 历 本人签字：年月日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 六、企业技术负责人简历 姓名 职务 性别 职称 出生年月 最高学历 像 何时／何校／何专业毕业 管理资历年电话移动电话 片 由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职 工 作 简 历 本人签字：年月日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 七、企业安全负责人简历 姓名 职务 性别 职称 出生年月 最高学历 像 片 何时／何校／何专业毕业 管理资历年电话移动电话 由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职 工 作 简 历 本人签字：年月日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 八、企业有职称的技术和经济管理人员名单 序号姓名学历职称身份证号码毕业时间／院校专业 注：1.本表按技术和经济管理序列分类、分专业填写；2.本名单可复制加页。 九、企业主要管理人员、操作人员名单 序号姓 名 文化 程度 岗位身份证号码培训证号备注 十、主要设施设备（含应急抢修车辆、设备） 序号设施设备名称型号上次检测检验日期备注 表 A.2 示范样表 企企业业 填填表表 燃气经营许可申请书燃气经营许可申请书 名名称：称：xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx 公司公司 （公章）（公章） 日日期：期：20 xx20 xx 年年 xxxx 月月 xxxx 日日 福建省住房和城乡建设厅福建省住房和城乡建设厅制制 填表须知 一、本表格一式三份，适用于福建省行政区域内的燃气经营许 可证申请及核定、换证和延续。 二、本表要求用计算机打印，不得涂改。 三、企业应如实逐项填写，不得有空项。 四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外， 其余均为整数。 五、本表在填写时如需加页，一律使用 A4（210 ×297mm ）纸。 企业法定代表人声明 本人 xxxx （法定代表人） （身份证号码）xxxxxxxxxxxxx 郑重声明，本企业填报的《燃气经营许可申请书》及附件材料 的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。本 企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可申请 提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气 行政主管部门依据有关法 律法规给予的处罚。 本次申请的燃气经营类别：瓶装燃气 经营区域为： （签名） xxx （公章） xxxx 年 xx 月 xx 日 二、企业基本情况 企业名称 详细地址 建立时间 经济性质 企业法人 营业执照 编号 联系电话 xxx xxx Xx 年 xx 月 xxx Xxxxxxxxxxx公司 Xx 市 xx 区 xx 路 邮政编码 注册 资本金 开户银行 及帐号 企业网址 xxxxxxx xxx xxx xxx 固定资产 原值：xxx万元；净值xxx 万元。 流动资金：xxx 万元 职工总数xxx人，其中管理人员xxx 人 工程技术人员xxx人，其中专职xxx 人 安全生产管理人员xxx人，其中专职xxx 人 供应用户xxx户，其中供应民用户xxx 户 年供应燃气，天然气xx 万立方米，人工煤气xx 万立方米，液化石 油气xx 吨。 共有 ①储配站xx 座，贮罐总容积 xxm3（m3+m3+m3） ， 其中残液罐xxm3（m3+m3+m3） ； ②混气厂 xx 座，贮 罐总容积 xxm3（m3+m3+m3） ； ③瓶组站 xx 个； ④供应站点 xx 个。 ⑤ 主 要 设 备 情 况 注： 1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2.本表所有数据不得 有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。 二、企业简介 注：本简介可复制加页。 三、企业组织机构框图 四、企业法定代表人简历 姓名性别出生年月 职务职称最高学历 何时／何校／何专业毕业 管理资历年电话 像 片 移动电话 由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职 工 作 简 历 本人签字：年月日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 五、企业经理简历 姓名 职务 性别 职称 出生年月 最高学历 像 何时／何校／何专业毕业 管理资历年电话移动电话 片 由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职 工 作 简 历 本人签字：年月日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 六、企业技术负责人简历 姓名 职务 性别 职称 出生年月 最高学历 像 何时／何校／何专业毕业 管理资历年电话移动电话 片 由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职 工 作 简 历 本人签字：年月日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 七、企业安全负责人简历 姓名 职务 性别 职称 出生年月 最高学历 像 片 何时／何校／何专业毕业 管理资历