3普通外科内镜诊疗技术申请书

附件 3 项目编号： 普通外科镜诊疗技术临床应用能力普通外科镜诊疗技术临床应用能力 技术审核申请书技术审核申请书 申请单位申请单位: :鄂尔多斯市第二人民医院鄂尔多斯市第二人民医院 主管部门主管部门: : 申请日期申请日期: : 自治区医师协会制 填填 写写 说说 明明 一、医疗机构在填写申请书前，应仔细阅读国家卫生计生委印发的《普通外科镜 诊疗技术管理规》（2013 年版）； 二、开展三级以上普通外科镜诊疗技术的医疗机构填报本申请书； 三、表格中所填人员须为取得执业资格，注册在本单位或正式聘用的人员； 四、本申请书应附如下资料： 1．医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件 （加盖公章）； 2．医院等级评审证书或省级卫生行政部门文件复印件； 3．近五年（2009 年——2013 年 12 月 31 日）开展普通外科镜诊疗技术临床应用 详细情况（加盖公章）； 4. 普通外科镜诊疗技术临床应用操作规及各项规章制度（包括分工责任制度、 材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、制度、档案管理制度、病员随访 制度、自查制度、工作人员行为准则等）； 5. 与本项目相关的医疗器械汇总表及器械、药品注册证书、经营厂商营业执照 及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）； 五、本申请表填写的容均为真实信息。对填写不符合要求，资料不完备的申请书 将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写容不真实，则取消申请资格； 六、本申请书一式3 份（至少有1 份原件），用A4 纸打印，并于左侧装订成册， 同时报电子文件至 ice0601vip.163.。 一、医疗机构基本情况一、医疗机构基本情况 医疗机构名称 医疗机构等级 编制床位 医疗机构联系人 项目负责人 地址 电子 二级甲 等 175 永清 志东 鄂尔多斯市区碾盘梁 第二人民医院 lizhidong. 鄂尔多斯市第二人民医院 医疗机构性质 医疗机构主管部门 联系（手机） 联系（手机） 邮政编码 传真 □综合医院 √专科医院 □其它 鄂尔多斯市卫生局 017000 二、相关专业科室设置情况二、相关专业科室设置情况 四级普通外科镜诊疗技术四级普通外科镜诊疗技术 一、腹腔镜诊疗技术 （一）疝诊疗技术： □腹腔镜下食管裂孔疝修补术□腹腔镜下膈疝无力成型术 □腹腔镜下肠造口旁疝无力成型术□腹腔镜下巨大切口疝无力成型术 （二）肝脏诊疗技术： □腹腔镜下肝叶切除术□腹腔镜下肝段切除术□腹腔镜下肝外伤探查修复清创术 □腹腔镜下肝包囊虫切除术□腹腔镜下活体取肝术 （三）胆道诊疗技术： □腹腔镜下胆总管囊肿切除术□腹腔镜下胆管中上段癌切除术 □腹腔镜下单纯胆肠吻合术（如胆囊空肠吻合、胆管空肠吻合等 ) □腹腔镜下胆囊癌根治术□腹腔镜下胆道再手术 □腹腔镜下胆管修补术□腹腔镜下胆总管切开取石术 （四）胰腺诊疗技术： □腹腔镜下胰管切开取石联合胰管胃、肠吻合术□腹腔镜下肠吻合术 □腹腔镜下经十二指肠切开胰管开口整形支架引流术 □腹腔镜下胰十二指肠切除术□腹腔镜下胰腺中段切除术 □腹腔镜下保留十二指肠的胰腺切除术 □腹腔镜下全胰切除术□腹腔镜下胰肾联合切除术 □腹腔镜下胰胃联合切除术□腹腔镜下胰腺联合脏器切除术（肾、胃等） □腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术□腹腔镜下胰体胰尾肿瘤切除术 □腹腔镜下胰胃吻合术□腹腔镜下胰腺囊肿胃肠吻合术 □腹腔镜下肠吻合术□腹腔镜下胰腺囊肿剥离术 （五）脾脏诊疗技术： □腹腔镜下脾部分切除术□腹腔镜下脾切除术 □腹腔镜下贲门周围血管离断术联合脾切除术 （六）胃肠诊疗技术： □腹腔镜下胃癌根治术□腹腔镜下贲门癌手术□腹腔镜下残胃癌手术 □腹腔镜下胃大部切除术□腹腔镜下全胃切除术□腹腔镜下小肠恶性肿瘤切除术 □腹腔镜下可调节胃束带术□腹腔镜下袖状胃切除术□腹腔镜下胃旁路术 □腹腔镜下回肠间置术□腹腔镜下胆胰转流术□腹腔镜下短食管 Collis 胃成形术 □腹腔镜下贲门失驰缓治疗术□腹腔镜下胃底折叠术 □腹腔镜下复杂肠粘连松解术□腹腔镜下结肠癌根治术 申 请 项 目 □腹腔镜下直肠癌根治术□腹腔镜下次全及全结肠切除术 □腹腔镜下直肠悬吊术□腹腔镜下直肠后囊肿切除术 二、十二指肠镜诊疗技术 □镜下十二指肠息肉切除术□镜下十二指肠支架置入术□十二指肠镜下止血治疗术 三、甲状腺腔镜诊疗技术 □甲状腺腔镜下甲状腺次全切除术□甲状腺腔镜下甲状腺全切除术 □甲状腺腔镜下甲状腺癌根治术□甲状腺腔镜下甲状腺癌改良式颈淋巴结清扫术 □甲状腺腔镜下甲状旁腺瘤切除术□甲状腺腔镜下甲状旁腺癌根治术 四、乳腺腔镜诊疗技术 □乳腺腔镜下乳腺癌（改良）根治术□乳腺腔镜下腋下淋巴结清扫术 □乳腺腔镜下乳腺再造术 五、胆道镜诊疗技术 □腹腔镜-胆道镜联合探查取石术□胆道镜下肝胆管结石取出术 □胆道镜下胆管下端嵌顿结石取出术 六、经肛镜诊疗技术 □经肛镜下直肠病变全层切除术□经肛镜下直肠阴道瘘修补术 □经肛镜下直肠吻合口狭窄成形术 七、其他 □腹腔镜下腹膜后肿瘤切除术 三级普通外科镜诊疗技术三级普通外科镜诊疗技术 一、腹腔镜诊疗技术 （一）疝诊疗技术 √腹腔镜下经腹膜前腹股沟疝修补术（ TAPP） □腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术（ TEP） √腹腔镜下股疝修补术√腹腔镜下脐疝修补术 （二）肝脏诊疗技术 √腹腔镜下肝囊肿开窗引流术√腹腔镜下肝脓肿引流术 □腹腔镜下肝脏楔形切除术√腹腔镜下肝脏活检术 （三）胆道诊疗技术 √腹腔镜下胆囊切除术√腹腔镜下胆囊部分切除术 √腹腔镜下胆囊切开取石术√腹腔镜下胆囊造瘘术 √腹腔镜下胆道探查术 （四）胰腺诊疗技术 √腹腔镜下胰腺周围脓肿外引流术√腹腔镜下胰腺囊肿外引流术 （五）脾脏诊疗技术 √腹腔镜下脾囊肿开窗引流术 （六）胃肠诊疗技术 □腹腔镜下胃空肠吻合术□腹腔镜下胃良性肿瘤切除术 □腹腔镜下胃楔形切除术□腹腔镜下迷走神经切断术 √腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术□腹腔镜下胃造口术 √腹腔镜下胃切开异物取出术□腹腔镜下小肠部分切除术 □腹腔镜下小肠局部切除术□腹腔镜下小肠憩室切除术 √腹腔镜下小肠造口术√腹腔镜下肠粘连松解术 √腹腔镜下阑尾切除术□腹腔镜下回盲部切除术 □腹腔镜下结肠部分切除术□腹腔镜下乙状结肠切除术 □腹腔镜下肠造口术 二、甲状腺腔镜诊疗技术 □甲状腺腔镜下甲状腺部分切除术 三、胆道镜诊疗技术 √腹腔镜下胆总管 T 管引流术 四、其他√腹腔镜下大网膜切除术□腹腔镜下腹膜透析管置放术 √腹腔镜下肠系膜囊肿切除术 其其 他：他： 科室名称 独立科室建制 普外科 √是□否 开设床位 10 5年 近 5 年累计完成镜诊疗操作 100例 每年收治普通外科系统疾病患者 40例 已开展普通外科镜诊疗工作 申 请 科 室 协作转诊机制 近 5 年开展情况 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年 2013 年 术前准备室 镜诊疗室 有√无□ 年出院人次 380 420 513 579 430 有√ 无□ 有√ 无□ 有√ 无□ 有√ 无□ 麻醉科、有√无□ 心血管科、 有√无□ 呼吸科 普通外科镜诊疗 手术数 10 10 9 12 18 术后观察室 符合无菌操作条件 单独的普通外科镜 清洗消毒房间 三级以上普通外科 镜