住院病案首必填项目列表全集文档

住院病案首页必填项目列表全住院病案首页必填项目列表全 集文档集文档 (可以直接使用，可编辑 实用优质文档，欢迎下载） 住院病案首页必填项目列表住院病案首页必填项目列表 序号项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 医疗机构 组织机构代码 第次住院 入院途径 入院时间 入院科别 （入院）病房 转科科别 出院时间 出院科别 （出院）病房 实际住院天数 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 编码员 （主要手术）日期 （主要手术）术者 （主要手术）Ⅰ助 信息分类 住院信息 诊疗信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 序号项目 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 ABO 血型 Rh 血型 （主要手术）名称 （主要手术）级别 信息分类 诊疗信息 诊疗信息 诊疗信息 诊疗信息 （主要手术） 切口愈合等级诊疗信息 （主要手术）麻醉方式 （入院前）颅脑损伤时间 （入院后）颅脑损伤时间 （重症监护室）名称 （重症监护室）进入时间 （重症监护室）转出时间 医疗付费方式 病案号 姓名 性别 出生日期 年龄 国籍 出生地（省、市、县） 籍贯 民族 诊疗信息 诊疗信息 诊疗信息 诊疗信息 诊疗信息 诊疗信息 患者信息 患者信息 患者信息 患者信息 患者信息 患者信息 患者信息 患者信息 患者信息 患者信息 22 23 24 25 （主要手术）Ⅱ助 （主要手术）麻醉医师 离院方式 是否有 31 天内再次入院 计划 住院信息 住院信息 住院信息 60 61 62 63 身份证号 职业 婚姻 患者信息 患者信息 患者信息 患者信息 住院信息现住址 （省、 市、 县、 街道） 26日常生活能力评定量表 得分（入院） 住院信息 64 现住址 患者信息 27 日常生活能力评定量表得 分（出院） 65 住院信息 现住址患者信息 28 门急诊诊断诊疗信息 66户口地址（省、市、县、街 道） 患者信息 29 30 31 门急诊诊断编码 （主要出院诊断）名称 （主要出院诊断）入院病 情 诊疗信息 诊疗信息 67 68 69 户口地址 工作单位及地址 工作单位 患者信息 患者信息 患者信息 诊疗信息 32 33 34 35 36 （主要出院诊断）疗效 （主要出院诊断）编码 损伤中毒的外部原因 诊疗信息 诊疗信息 诊疗信息 70 71 72 73 74 工作单位 联系人姓名 联系人关系 联系人地址 患者信息 患者信息 患者信息 患者信息 患者信息 损伤中毒的外部原因编码诊疗信息 病理号（有一次住院多个 标本的可能） 诊疗信息联系人 37 38 病理诊断 有无药物过敏 诊疗信息 诊疗信息 75 76 住院总费用 自付费用 费用信息 费用信息 注：必填栏不能为空项，没有可填写内容时填写“—” 病案首页质控制度及质控考核细则病案首页质控制度及质控考核细则 根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定， 为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依 据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建 立我院病案首页质控制度如下： 一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质 量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首 页及管理附页. 二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院 《病案首页管理规定》执行）: 1.患者基本信息填写要求完整无误 主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支 付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系 等。 2.主要诊断的选择规范、正确 主要诊断的选择总原则 :在本次医疗过程中，对身体健 康危害最大， 花费医疗精力最多， 住院时间最长的诊断名称。 主要诊断一般只填写一个疾病。 3.出院转归填写要求正确 出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性. 4.手术操作名称填写完整 包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作 名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医 师. 5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确 不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒 原因简单写成药物，而不详细记录药物名称. 6.医师签名要体现三级医师制度 三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各 自亲自签名,其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成 查房的主治及副主任医师签名。 7。主诊医师由诊疗组长签字,不由住院医师签名. 8。其他医疗信息填写完整 : 如院内感染、病理诊断、 诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项 目. 9。无内容填写的项目,应划上“—” ，不得空白. 三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。 1。科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量 进行全面质控，强调环节质控，层层把关 ,落到实处，住院 医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控 小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首 页填写,争取把缺陷控制在科室内。 2。医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级 质控. 3。病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存 在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。 4.病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写 完整，凡未填写完整的病历，病案室不予收取. 5.质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行 抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以提高各科医师 完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统 计提供正确依据。 四、病案首页质量考核 1。质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质 控信息。 2。医务科负责对我院病案首页进行考核.对病案首页缺 陷，每扣 1 分值扣 10 元。 本制度自下发之日起执行。 质控办 年月日 附：住院病案首页质控考核细则 项目与分值 医疗机构 组织机构代码 医疗付费方式 必填项 是 是 是 是 （多次出入院病案号 唯一） 条件必填项分值 0.5 0.5 0。5 基本信息（1个人信息（15。5 8。5 分）分) 住院次数0.5 病案号 姓名 性别 出生日期 是 是 是 是 1 1 1 1 年龄 月龄 国籍 新生儿出生体重 新生儿入院体重 出生地 籍贯 民族 身份证件号码 职业类别代码 婚姻状况代码 现住址 号码 现住址 户口地址 户口地址 工作单位及地址 工作单位 工作单位 联系人姓名 与患者的关系代码 联系信息（3 分) 联系人地址 号码 是（≥1 岁) 0。5 是(＜1 岁) 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是（出生〈28 天） 0。5 是（出生28 天) 0.5 0.5 0.5 1 0。5 0.5 0.5 1 0。5 0.5 0.5 0。5 0。5 0.5 1 0。5 0.5 1 0.5 入院途径 治疗类别 入院日期时间 入院科别 入院病房 转科科别 出院日期时间 出院科别 出院病