药品经营许可证零售申请表

受理编号： 药品经营许可证（零售）申请表药品经营许可证（零售）申请表 拟办企业名称：拟办企业名称： 申申 请请 人：人： 填报日期：填报日期：2017 年 05 月 27 日 受理部门：受理部门： 受理日期：受理日期：年年月月日日 江西省食品药品监督管理局制江西省食品药品监督管理局制 填填表表说说明明 1、本表用 A4纸从江西省食品药品监督管理局网站 （ ）下载粘贴一式三份，供申办人在完成 药品零售企业（含连锁门店）筹建后，申请核发《药品经营 许可证》时填报； 2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏的有关内 容，由申办人用电脑打印填写； 3、 申办人填报企业主要人员情况时， 应提交学历证明、 执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的有效 复印件； 4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改； 5、申办人提交的现场验收申请材料，统一使用A4纸印 制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好 的本表一式三份，一并逐级报送受理审查的食品药品监督管 理部门； 6、本表须填报一式三份：经审批后企业自存一份，企 业所在地的设区市、县食品药品监督管理部门各存一份。申 办连锁门店的，经批准后，由负责审批的食品药品监督管理 部门将签署审批意见的本表复制一份，报省食品药品监督管 理局备案。 拟拟 办办 企企 业业 基基 本本 情情 况况 企业名称 注册（经营） 地址 仓库地址无 非处方药、处方药（禁止类、限制类药品除 邮编332400 经营方式零售经营范围 外） ：中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生 化药品、中药饮片。 企业经济性质个体企业类型 办公或 住宅电话 民营 / 投资金额 （万元） 手机 30 联系人 企企业业主主要要人人员员情情况况 人员 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质管机构 负责人或 专职质管员 人 员 构 成 药学中药 执业药师主任药师 职工总 数 （人） 姓名 性年 别龄 学历专业 执业 资格 技术 职称 从事药品经营 质管工作年限 质管 人员数 验收 人员数 养护 人员数 从事质量管理、验 收、养护人员总数 （人） 药学技术人员数（总数：3 人） 副主任药师主管药师 药师（从业 药师） 药士 其他 药学中药药学中药药学中药药学中药药学中药 营营 业业 场场 所、仓所、仓 库库 情情 况况 营业场所 面积(m2) 仓库总面积(m2) 100 其中， 常温库：m2， 阴凉库：m2 无 冷库容 积(m3) 仓库、营业场所和 辅助、办公用房产权 或使用权情况说明 见租赁合同（附后） 主主 要要 设设 施、设施、设 备备 情情 况况 设施、设备名称及数量目录 总数 质量管理用 电脑（台） 2 √ √ √ √ √ 见设施设备目录表（附后） 购进记录用 入库验收用 储存养护用 销售记录用 出库复核用 其他用 √ √ 初初 审审 意意 见见 及及 现现 场场 验验 收收 记记 录录 县县级级 药药监监 部部门门 初初审审 意见意见 年月日（公章） 验验 收收 小小 结结 及及 结结 论论 验收验收 人员人员 签字签字 组长：成员： 验收时间：年月日 审审 批批 意意 见见 公公 示示 情情 况况 公示时间 自：年月日 公示形式公示结果 至：年月日 审 查 意 发发见 经办人：年月日 证证 部部 审 门门 核 审审 意 见 批批 意意 见见 审 科室负责人：年月日 批 意 见 局领导：年月日（公章） 许许 企业名称 可可 注册地址 证证 的的 企业法定代表人 内内 经营方式 容容 、、 事事 经营范围 项项 修水县**大药房 修水县城南***** 企业负责人 零售 质量负责人 非处方药、处方药（禁止类、限制类药品除外） ：中成药、 化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、中药饮片。