职业卫生全套表格

附表一 用人单位基本情况汇总一览表 登记注册类型 接触职业病 危害因素人数(人) 外协工人数（人） 组织机构代码 工作场所地址 联系电话 □□□□□□□□-□ 企业规模 合同告知 职业病危害人数(人) 农民工人数（人） 企业名称 注册地址 法定代表人 所属行业 从业人员数(人) 女职工人数（人） 建立职业健康 监护档案人数(人) 应职业卫生培训 人数(人) 兼职职业卫生 管理人数(人) 应职业病危害控制 效果评价项目数 (个) 职业病危害设置警示 作业岗位数(个)标识岗位数(个) 实际职业卫生专职职业卫生 培训人数(人)管理人数(人) 应职业病危害实际职业病危害 预评价项目数(个)预评价项目数(个) 实际职业病危害控制 □已申报 职业病危害申报 效果评价项目数(个) □未申报 应职业健康检查人数(人)实际职业健康检查人数(人) 主要负责人 □已培训 岗前在岗离岗岗前在岗离岗 职业卫生培训 □未培训 新发职业病病例数(人)累计职业病病例数(人) 职业职业性职业职业性 噪声聋合计尘肺噪声聋合计尘肺 中毒皮肤病中毒皮肤病 职业病危害因素接触人数(人)检测点数（个)达标点数(个) 1.粉尘(小计)FC (1)矽尘FC1 ………… 2.化学毒物(小计)HX (1)铅HX1 ………… 3.物理因素(小计)WL (1)高温WL1 ………… 4.生物因素(小计)SW (1)炭疽杆菌SW1 ………… 填表人：部门负责人：主要负责人：填表时间：年月日 注：1）本表记录用人单位基本情况，每年1 月份填写，所填内容为上一年度数据； 2）所属行业按《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）填写至小类; 3）企业规模按《国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》 （国统字〔2011〕 75 号）填写； 4）从业人员包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工;外协工是指通过劳务派遣或承包单位 到本单位从事生产、检修、工程建设、服务等作业人员； 5）职业病危害因素检测和职业健康检查是指由取得国家认可资质的职业卫生技术服务机构进 行的检测和检查； 6）主要负责人是指董事长、经理、厂（矿）长（含实际控制人） 、站长等。 — 1 — 表 1-1 组成 主要负责人 分管负责人 部门负责人 具体负责人 职业卫生管理人员一览表 姓名性别所在部门职务职称专/兼职 是否经过安监部 门职业卫生培训 电话备注 管理人员 填表时间：年月日 注：本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人员变化时本表应重新填写并同调整前表格一并存档。 — 2 — 表 2-1 序号 一一 二二 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 三三 1 职业卫生管理制度、操作规程一览表 实施时间实施部门备注管理制度、操作规程名称 职业病防治计划和实施方案职业病防治计划和实施方案 职业卫生管理制度职业卫生管理制度 职业病危害警示与告知制度 职业病危害项目申报制度； 职业病防治宣传教育培训制度 职业病防护设施维护检修制度 职业病防护用品管理制度 职业病危害因素监测与评价管理制度 建设项目职业卫生“三同时”管理制度 劳动者职业健康监护及其档案管理制度 职业病危害事故处置与报告制度 职业病危害应急救援与管理制度 其它职业卫生管理制度 岗位职业卫生操作规程岗位职业卫生操作规程 XXX 岗位职业卫生操作规程 注：1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档； 2）岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并，但内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。 — 3 — 表 2—2 序号 职业病防治法律、法规、规范、标准、文件一览表 来发文 日期 职业卫生法律、法规、规章、 规范、标准、文件名称 编号实施时间发布部门备注 注： 1）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文； 2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。 — 4 — 表 3-1 生产工艺流程图 示例：铸件打磨喷漆车间 职业病危害因素：职业病危害因素： 噪声噪声 铸件砂轮打磨铸件砂轮打磨 铸件整形铸件整形砂轮机：砂轮机：8 8 台台 职业病危害因素：砂职业病危害因素：砂 轮磨尘、噪声轮磨尘、噪声 职业病危害因素：职业病危害因素： 噪声噪声 铸件钻孔与孔位铸件钻孔与孔位 丝攻钻床丝攻钻床喷漆喷漆 职业病危害因素：甲职业病危害因素：甲 苯、二甲苯、高温苯、二甲苯、高温 工艺过程中存在的职业病危害因素：① 打磨：砂轮磨尘、噪声②铸件整形：噪声③铸件冲孔：噪声④喷漆：甲苯、二甲苯、高温 注：1）本图为生产工艺流程图示例。用人单位应根据本单位实际绘制工艺流程图，注明存在职业病危害因素的环节或部位； 2) 生产工艺流程图按产品或车间流程绘制； 3）生产工艺流程用方框标明工艺、装置和设备的名称，用箭头标明工艺流程； 4）生产工艺发生变化及时更新生产工艺流程图，并将变化前工艺流程图一并归档。 — 5 — 表 3－2 部门/ 车间 合计 岗位 名称 职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表 序号 1 2 3 … -- -- 姓名 -- -- 性别 粉尘名称及 接触时间 种类数： 人数： 种类数： 人数： 种类数： 人数： 种类数： 人数： 种类数： 人数： 种类数： 人数： 化学毒物名称及接触时间 物理因素名称其他危害因素名称 及接触时间 种类数： 人数： 种类数： 人数： 种类数： 人数： 及接触时间 种类数： 人数： 种类数： 人数： 种类数： 人数： 岗位数 ： 人数： 1 2 3 … 合计 总计 岗位数： 人数： 岗位数： 总人数： 填表人：部门负责人： 注:1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年1 月份填写，内容为上年度数据； 2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在危害因素种类后以括号内的数字表示，如矽尘（ 6） ； 3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况； 4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等； 5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表3-3。 — 6 — 表 3－3 人 姓名性别部门/车间 员 变 动 表 原岗位 （单位）调入/调出时间备注现岗位 注：本表记录用人单位各岗位人员每年变动情况。本表应和表3-2 一并存放归档。 — 7 — 表 3－4 产生职业病危害的设备、材料及警示标识一览表 序号 设备、材料名称 生产或供货单位 用量/产量 （吨／年） 主要成分 可能产生的职业病使用的 危害因素作业场所 用途 有无中文 说明书 警示标识 设置种类及数量 填表人：部门负责人： 注：1）本表记录用人单位产生职业病危害的设备、材料，材料是指各种原辅材料及产品、副产品和中间产品； 2）设备、材料名称按工艺流程顺序填写，先填设备，后填材料； 3）产量的单位可根据企业实际情况填写； 4）警示标识设置种类是指“图形标识”、“警示线”、“警示语句”、“告知卡”等，详见 GBZ158-2003。 — 8 — 表 4—1 序号设施名称 主要职业病防护设施、应急救援设施配置表 型号 固定资产原值 （万元） 使用车间 岗位 用途生产厂家启用时间