火灾事故调查报告的范本

火火灾灾事事故故调调查查报报告告的的范范本本 XX XX 年年 1212 月月 1111 日日 1 1 时时 2626 分许，分许，深圳市光明新区公明办事处根深圳市光明新区公明办事处根 竹园社区，竹园社区， 深圳市荣健农副产品贸易有限公司深圳市荣健农副产品贸易有限公司( (以下简称荣健公司以下简称荣健公司) ) 下属的荣健农副产品批发市场下属的荣健农副产品批发市场 ( (以下简称荣健市场以下简称荣健市场 ) )发生重大火灾发生重大火灾 事故，造成事故，造成 1616 人死亡、人死亡、5 5 人受伤，过火面积人受伤，过火面积 12901290 平方米，直接经平方米，直接经 济损失万元。济损失万元。 事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市 12111211 重大火灾事故调查组重大火灾事故调查组( (以下简称事故调查组以下简称事故调查组) )，， 由省安全监管局牵头由省安全监管局牵头 组织事故调查，组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察省监察 厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳 市的政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参市的政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参 加，并聘请专家组协助调查。加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组通过现场勘验、事故调查组通过现场勘验、调查取证、调查取证、检测鉴定和专家论证，检测鉴定和专家论证，查明查明 了事故发生的经过、了事故发生的经过、直接原因和间接原因、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情人员伤亡和财产损失情 况，况，认定了事故性质和责任，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的提出了对有关责任人员和责任单位的 处理建议。处理建议。同时，同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故提出了事故 防范措施建议。防范措施建议。近日，近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认认 定这起事故是一起违法搭建、定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、消防安全责任不落实、管理不到位等管理不到位等 原因造成的生产安全责任事故。原因造成的生产安全责任事故。 现将有关事故调查和处理情况公开现将有关事故调查和处理情况公开 如下：如下： 一、事故原因一、事故原因 ( (一一) )直接原因。直接原因。 经现场勘验、经现场勘验、调查取证、调查取证、检测鉴定和专家论证，检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因认定事故直接原因 是荣健市场是荣健市场 b b区区a a栋栋a56a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却 器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。 ( (二二) )间接原因。间接原因。 1.1.荣健公司安全生产主体责任不落实。荣健公司安全生产主体责任不落实。 (1)(1)安全意识淡薄。安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，经营和管理单位， 严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全 ; ; 法定代表人许日送在事故发生后，法定代表人许日送在事故发生后， 未能组织员工进行有效疏散和初未能组织员工进行有效疏散和初 起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。 (2)(2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办 理国土规划相关用地审批、理国土规划相关用地审批、报建手续，报建手续，未经公安消防部门设计审核未经公安消防部门设计审核 和消防验收以及开业前安全检查和消防验收以及开业前安全检查; ;违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩 钢板大量使用聚氨酯泡沫，钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互整体互 相连通，相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人造成重大人 员伤亡。员伤亡。 (3)(3)安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安全管理人员安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安全管理人员 不明确不明确; ;日常消防安全检查不彻底，未能及时消除违规住人、用电日常消防安全检查不彻底，未能及时消除违规住人、用电 隐患及消防设施不完善等事故隐患。隐患及消防设施不完善等事故隐患。 (4)(4)用电安全管理混乱。荣健公司雇请不具备相应资质的人员违规用电安全管理混乱。荣健公司雇请不具备相应资质的人员违规 布设电气线路，导致荣健市场存在室外路边低压电缆头制作不规布设电气线路，导致荣健市场存在室外路边低压电缆头制作不规 范、敷设高度严重不足，且没有任何防护措施范、敷设高度严重不足，且没有任何防护措施; ;整体配电干线、入整体配电干线、入 户线敷设方式不符合规范要求户线敷设方式不符合规范要求 ; ;通讯电路与强电线路未分开敷设通讯电路与强电线路未分开敷设 ; ; 电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕; ;电源线路绝缘破损、老电源线路绝缘破损、老 化未及时进行更换化未及时进行更换 ; ;插座回路未独立安装剩余电流动作保护装置插座回路未独立安装剩余电流动作保护装置 ; ; 保护接地线采用缠绕及钩挂方式等大量用电安全隐患。保护接地线采用缠绕及钩挂方式等大量用电安全隐患。 (5)(5)管理人员安全培训和应急管理不到位。荣健公司从未组织荣健管理人员安全培训和应急管理不到位。荣健公司从未组织荣健 市场相关人员进行安全用电及消防方面的培训市场相关人员进行安全用电及消防方面的培训; ;未按规范要求建设未按规范要求建设 市场消防设施，市场消防设施，未安装火灾紧急报警装置，未安装火灾紧急报警装置，商铺未设置紧急疏散出商铺未设置紧急疏散出 口，口， 造成人员未能及时逃生。造成人员未能及时逃生。 尤其是违规将荣健市场内消防栓锁闭，尤其是违规将荣健市场内消防栓锁闭， 消防水管网总阀未调至最大状态，消防水管网总阀未调至最大状态， 导致火灾发生后无法及时扑救初导致火灾发生后无法及时扑救初 期火灾。期火灾。 号秦晋果业商铺经营户消防安全责任不落实。号秦晋果业商铺经营户消防安全责任不落实。 (1)(1)消防安全意识淡薄。消防安全意识淡薄。a56a56 号商户未履行租赁合同和防火责任书，号商户未履行租赁合同和防火责任书， 擅自改变商铺结构，大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼，擅自改变商铺结构，大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼， 大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。 未对存在的消防隐患进行排查整未对存在的消防隐患进行排查整 改消除，尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关跳闸的情况下，改消除，尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关跳闸的情况下