胶济铁路特别重大交通事故调查报告

“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告 目 录 1 事故概况. 1 2 事故发生通过. 2 2.1 事故相关情况 2 2.2 事故发生通过 2 2.3 救援情况. 3 3 事故因素分析 4 3.1 现场查勘. 4 3.2 事故发生时间分析. 5 3.3 事故发生地点分析. 5 3.4 事故因素分析 5 4 事故损失及补偿 7 4.1 损失情况. 7 4.2 补偿情况 8 5 结论及建议. 9 5.1 教训 9 5.2 建议. 9 参考文献. 11 附件1 调查询问笔录 12 附件2 相关事故图片 14 附件3 列车安全记录检查表 17 附件4 列车运营监控记录装置车速登记表 18 附件5 济南铁路局有关限速的三道命令 19 附件6 两年来胶济铁路发生的事故 20 附件7 列车行驶模拟实验. 21 附件8 事故遇难者名单. 23 附件9 事故补偿的法律依据 24 附件10 有关DK310路段安全性的鉴定 25 附件11 电话记录 26 附件12 北京铁路局收到济南铁路局命令记录. 27 附件13 王村值班站收发命令登记表 28 1 事故概况 2023年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当天凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，导致重大人员伤亡。这场劫难已夺去72人的生命。此外尚有416人受伤。 2 事故发生通过 2.1 事故相关情况 发生火车相撞的胶济铁路，全长384公里，是连接济南、青岛两大城市，横贯山东的运送大动脉，也是青岛、烟台等港口的重要通道，长期以来客货混跑，非常繁忙。 “4·28”胶济铁路特别重大交通事故发生时，5034次列车上有乘客1620人，乘务员44人；T195次列车上有乘客1231人，乘务员35人。 2.2 事故发生通过 4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运营图的第一天。4月23日，济南局印发154号文献《关于实行胶济线施工调整列车运营图的告知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。这份文献规定事故发生地段限速80公里/小时。但是，济南局如此重要的文献，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，并且把北京机务段作为了抄送单位。按惯例，北京局应作为受文单位，此类公文应由受文单位逐级传达至运送处、调度所，再传达成各相关的机务段、车辆段。巨野论坛 然而，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，规定取消多处限速，其中正涉及王村至周村东间便线（事故发生地）的限速命令。北京机务段的执行人员没有看到154号文献，相反看到了4158号调度命令。于是，删除了已经写入运营监控器的限速指令80公里/小时。 4月28日半夜1时多，路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志（80）和运营监控器数据（不限）不符，随即向济南铁路局反映。济南铁路局在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小