胶济铁路特别重大交通事故调查报告

“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告 目 录 1 事故概况...................................................................1 2 事故发生通过............................................................. 2 2.1 事故相关情况.......................................................... 2 2.2 事故发生通过.......................................................... 2 2.3 救援情况................................................................. 3 3 事故因素分析............................................................ 4 3.1 现场查勘................................................................. 4 3.2 事故发生时间分析................................................... 5 3.3 事故发生地点分析................................................... 5 3.4 事故因素分析.......................................................... 5 4 事故损失及补偿............ .......................................... 7 4.1 损失情况................................................................... 7 4.2 补偿情况.................................................................... 8 5 结论及建议............................................................... 9 5.1 教训........................................................................ 9 5.2 建议................................................................................. 9 参考文献............................................................................. 11 附件1 调查询问笔录........................................................ 12 附件2 相关事故图片........................................................ 14 附件3 列车安全记录检查表........................................ 17 附件4 列车运营监控记录装置车速登记表.............................. 18 附件5 济南铁路局有关限速的三道命令........................ 19 附件6 两年来胶济铁路发生的事故................................ 20 附件7 列车行驶模拟实验................................................. 21 附件8 事故遇难者名单..................................................... 23 附件9 事故补偿的法律依据.................................................. 24 附件10 有关DK310路段安全性的鉴定.................................. 25 附件11 电话记录.................................................................. 26 附件12 北京铁路局收到济南铁路局命令记录................... 27 附件13 王村值班站收发命令登记表.................................... 28 1 事故概况 2023年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧当天凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，导致重大人员伤亡。这场劫难已夺去72人的生命。此外尚有416人受伤。 2 事故发生通过 2.1 事故相关情况 发生火车相撞的胶济铁路，全长384公里，是连接济南、青岛两大城市，横贯山东的运送大动脉，也是青岛、烟台等港口的重要通道，长期以来客货混跑，非常繁忙。 “428”胶济铁路特别重大交通事故发生时，5034次列车上有乘客1620人，乘务员44人；T195次列车上有乘客1231人，乘务员35人。 2.2 事故发生通过 4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运营图的第一天。4月23日，济南局印发154号文献关于实行胶济线施工调整列车运营图的告知，定于4天后的4月28日0时开始执行。这份文献规定事故发生地段限速80公里/小时。但是，济南局如此重要的文献，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，并且把北京机务段作为了抄送单位。按惯例，北京局应作为受文单位，此类公文应由受文单位逐级传达至运送处、调度所，再传达成各相关的机务段、车辆段。巨野论坛 然而，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，规定取消多处限速，其中正涉及王村至周村东间便线（事故发生地）的限速命令。北京机务段的执行人员没有看到154号文献，相反看到了4158号调度命令。于是，删除了已经写入运营监控器的限速指令80公里/小时。 4月28日半夜1时多，路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志（80）和运营监控器数据（不限）不符，随即向济南铁路局反映。济南铁路局在4时2分补发出4444号调度命令在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小