湖南放射治疗质量控制指标与标准

湖南省放射治疗质量控制标准与指标湖南省放射治疗质量控制标准与指标 （2011 年 6 月修订） 为保证临床放射治疗的医疗质量和安全，根据中华人民共和国卫生部《三级 综合医院医疗质量管理与控制指标（2010 年版） 》 ，结合我省近年来质控工作实 践，特将原制定的《湖南省放射治疗质量控制标准及评估标准》修改如下： 一、放射治疗质量控制标准一、放射治疗质量控制标准 开展放射治疗工作的医疗机构，必须获准省级卫生行政主管部门对放疗诊疗科 目的注册登记。 ( (一一) )房屋的基本要求房屋的基本要求 1、有独立的医、护办公室，诊疗室，普通或特制防护的病房 (有低剂量率近 距离放射单位)。 2、有放射治疗机房、定位设备机房、型模室、物理室。 注：注：放射治疗及定位机房的设计、防护、消防均须通过省、地市劳动卫生放射质量技术 放射治疗及定位机房的设计、防护、消防均须通过省、地市劳动卫生放射质量技术 监督等部门检测及验收合格。监督等部门检测及验收合格。 ( (二二) )放射治疗及配置设备的基本要求放射治疗及配置设备的基本要求 1、深部病灶外部照射治疗机：医用直线加速器或钴-60 治疗机； 2、浅层病灶外照射治疗机：医用电子线（加速器产生）或千伏级 X 线治疗机； 3、模拟定位设备和治疗计划系统（TPS） 4、型模制作设备 5、头、胸、腹、四肢等固定装置 6、电离室型剂量监测仪、个人剂量监测仪 其中三级医院需增配其中三级医院需增配：： 1、三维放射治疗计划系统（TPS） 2、专用模拟定位机 3、近距离后装治疗机 4、有条件的单位配置三维水箱 注：注：大型放射治疗机及剂量仪必须有质量合格证，并经省、地市劳动卫生放射质量技术 大型放射治疗机及剂量仪必须有质量合格证，并经省、地市劳动卫生放射质量技术 监督部门验收合格。监督部门验收合格。 ( (三三) )放疗医技人员的基本要求放疗医技人员的基本要求 人员配备：放疗医师、临床放射物理师、放疗技师、维修工程师及护师。 医师与物理师及技术员比例的最低要求为医师与物理师及技术员比例的最低要求为 5 5：：1 1：：3 3。。 1、放疗医师：具有临床医疗专业本科（2004 年以前人员应具大专或中专学 1 历并具有中级职称）以上学历，在省三级医院放疗专业进修学习半年以上，并获得 相应专业的上岗证书（放疗科或肿瘤科内必须有一名具有放疗专业中级以上任职资 格的放射肿瘤医师） 。 2、临床物理师（必须配有专职物理师）（必须配有专职物理师） ：具有大学本科以上学历，在省三级 医院放疗专业进修学习半年以上，并获得相应的专业上岗证书；或具有中级以上专 业技术职务任职资格的医学物理人员。 3、放疗技师：具有医疗专业大专（2004 年以前人员需有中专以上学历）以 上学历，在省三级医院放疗专业进修学习半年以上，并获相应的专业上岗证书。 4、机器维修工程师：经过相关专业培训（可兼职） 。 二、科室管理制度二、科室管理制度 放疗科是临床科室，其人员，设备，病区不得多头管理及分割管理，以确保医放疗科是临床科室，其人员，设备，病区不得多头管理及分割管理，以确保医 疗质量及安全。疗质量及安全。 ( (一一) )临床治疗方面临床治疗方面 放疗医师放疗医师 1、治疗病人需临床诊断明确（应有组织病理学或细胞学证据） 。 2、建立、完善三级医师查房制度和疑难病例讨论制度。 3、严格按照ICRU 50 号文件要求执行，包括放疗前明确靶区范围、设野的合 理性及相关补偿技术、射线质及能量的选择等等，应用 TPS 指导照射野的设计。 4、病历及放疗单中应记录所用射线质及能量、患者的体位、固定装置、设野 面积、照射野界(以体表较固定的标记为准、定位时X 线片或打印图片)、肿瘤深度、 源皮距离(SSD)、百分深度剂量、机架角度、机头角度、补偿器、滤过装置、照射 方式、 单次剂量、 总剂量及总次数、 周围重要组织和器官的剂量(脊髓、 肾、 脑干等)。 5、指导技师特殊照射野的摆位及照射。 临床物理师临床物理师 1、根据临床医师的处方剂量及照射范围要求，优化放射治疗计划。 2、核查临床医师的处方剂量。 3、参与特殊照射野的摆位及照射。 4、定期检测各放射治疗设备的技术指标。 5、不定时地检查放疗技师的照射野摆位及照射情况。 放疗技师放疗技师 1、每日工作前检查放射治疗机的状况，各种常用摆位辅助用品是否齐，铅托 架透光清晰度是否良好。检查机架、机头转角、运动方向、速度是否正常，周围有 无障碍物，电子显示角度与刻度是否一至（±0.5°） 。治疗床升、降、停止、转角、 2 方向、速度是否正常，消除床旁障碍物。 2、认真查看放疗单中患者的姓名、年龄、性别、诊断、现行照射条件 (照射距 离、射线质、射野面积)、照射剂量、照射标志、摆位要求(照射方式、体位)、照射 附件(填充物、固定器、挡板)、楔形板、照射要求、当日医嘱及注意事项。 3、记录者根据照射条件核对病人姓名、射线质、照射方式、应给剂量、机器 单位指数及相应时间、准确将控制台条件设计好。 4、去治疗室摆位者（不少于2 人）先查看放疗单、请病人进入治疗室，并简 单解释照射中注意事项，将床面下降至适当高度，帮助病人上床。 5、认真执行放疗单的医嘱，摆位时要按次序完成各项工作条件，尤其要注意 体位、两照射野之间的重叠区、楔形滤过板的度数和方向，重要器官的遮档和体位 的固定及应放的填充物等。 6、摆位结束后核对距离、机架、机头的转角、射野面积、灯光野位置、体位 的固定，必要时用室内激光定位灯，观察射出方向及应照射的范围和照射区是否正 确。 7、治疗中技术员必须在监视器中仔细观察病人体位是否有移动，如果变动要 立即停止出射线，进入治疗室核对有无变动，核对后再开机继续治疗。如变动较大 或病人不能坚持该体位治疗，应记录下来并及时向主管医师汇报，以决定是否更改 治疗计划。 8、 照射完毕摆位技术员进入室内应再核对照射野， 体位有无移动变化(如有移 动应记录下来或报告主管医师)，协助病人下床，作下一病人治疗准备。 9、治疗工作结束后，要将机器及辅助设备(包括空调器、监视器、扩大器等) 按要求复位关闭、检查门窗、水、电关闭情况及安全、卫生情况。 ( (二二) )放射治疗设备方面放射治疗设备方面 1、各放射治疗设备应严格按照国家技术指标要求执行(附表 1、2、3、4)，每 年应接受省、地市劳动卫生放射技术监督部门的检测，并符合国家标准。 2、医用放射源每月应验证衰减系数及相关数据的校正。 3、深部 X 线治疗机每月检查出线率情况。 4、机房应监测其湿度、温度并控制在允许范围内。 5、每天机器治疗前，物理师和机器维修工程师应检查机器及连锁装置等，待 试运行正常后方可开始治疗患者，每次检测均应记录在案备查。 6、建立放射治疗设备的档案，并记录其保养、维修、年检等内容。 7、放射剂量测量仪应每年接受国家剂量技术监督部门的校对。 三、放射治疗中各重要环节的要求三、放射治疗中各重要环节的要求 3 1、放疗设备：性能良好、稳定，符合国家标准要求。 2、设野：布野范围设计合理（据明确的临床诊断、分期） 。 3、摆位照射：简便、舒适、照射准确。 4、射线：根据病灶部位、深度，合理匹配射线质及能量。 5、补偿滤过装置：