内科学病案分析
病例分析(1) 男,62岁,既往有慢性咳嗽、咳痰病史17年,活动后气短5年。有长期吸烟史。近3 天因受凉后出现发热、咳嗽、咳痰、气喘加重来院就诊。 体格检查:体温38.3°C, O 112次/分,呼吸24次/分,血压135 / 85mmHgo 神志清,颜面及口唇发绛,颈静脉怒张,桶状胸,心浊音界不易叩出,剑突下可见心脏搏 动,双肺中下野可闻及干、湿罗音,肺动脉瓣区第二心音亢进,心率112次/分。腹软, 肝大,于右锁骨中线肋缘下4cm,剑突 下4cm,质中等,有压痛,肝颈静脉回流征阳性, 腹部移动性浊音阳性,双下肢浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。 辅助检查:血常规:WBC 13.0 X 1()9/L, N0.86, L0.14。PaCO2 12 kPa (60mmHg), PaO2 4.8 kPa (36mmHg),心电图提示窦性心律,心电轴+ 105°,重度顺钟向转位,Rvl + Sv5> 1.05 mV,肺性P波,X线胸片显示:两肺纹理增粗、紊乱、透亮度增强,右 下肺动脉干扩张,其横径> 15mm,肺动脉段突出,其高度> 3mm,右心室增大。 问:1.根据上述病史、体格检查及辅助检查结果做出疾病的所有诊断? 2. 该病治疗原则是什么? 3病人在入院后第二天经治疗气促有所改善,但第三天突感左胸闷、胀痛,气促出 冷汗。体查:神清,面色苍白,唇发叩,呼吸30次/分,左上肺叩呈鼓音,呼吸音消失,心 率114次/分,律齐。请分析病人出现病情改变的原因,如何证实? 病例分析(2) 患者,女,35岁,劳累后心慌.闷气5年,加重伴双下肢浮肿3d为主诉入院。5年前劳累后心慌. 胸闷,气急休息后好转,间断发热,伴咳嗽及咯血,3天前因受凉后症状再发,呼吸困难,夜间 不能平卧,咳嗽,吐痰,上腹胀满不适,伴有恶心呕吐,当地用抗生素及静脉用药后症状加重。 体检:T37.8°C,P120次/分,R28次/分,BP120/70mmHg。高枕位,面颊及口唇发绛,咽腔充血, 扁桃体II度肿大,颈静脉充盈,肝颈静脉回流征阳性。两肺闻及干湿性罗音,心界向左下扩大, 心率120次/分,心律不齐,心音强弱不等,S1亢进,P2亢进,心尖部收缩期杂音3级,主动脉瓣 第二听诊区可闻及叹气样杂音,向心尖部传导。肝脏肿大双下肢水肿,血象:WBC1. 3X10 *9/1, 中性粒细胞0. 85,淋巴细胞0. 13,嗜酸性粒细胞0. 02, RBC4. 2X10*12/L Hbl30g/L,尿液检 查,上皮细胞3-5/HP,白细胞1-3/HP,蛋白定性(++)。问题: 1、初步诊断。 2、鉴别诊断 3、进一步做哪些检查 4、治疗原则 病例分析(3) 赵某,女性,29岁。因多饮、多尿、多食3月,恶心、呕吐、腹痛2天入院。于3个月 前觉口渴、多饮,每日饮水量约3000mml;多尿,每日10余次,每次尿量均较多;多食, 日进主食约450〜500g。当时未注意,也未检查治疗。近1个月来上述症状明显加重,2天 前食欲明显下降,伴恶心、呕吐数次,腹痛,阵发性加剧,无腹泻、无脓血便,无发热等。 体格检查:体温 36.8°C 脉搏 90 次/min,呼吸 21 次/min,血压 16.0/10.5kPa( 120/80mmHg)□ 神志清楚,消瘦体质,自动体位。皮肤干燥、弹性减弱。双眼球无突出及凹陷。甲状腺未触 及。双肺呼吸音粗,未听到干湿性罗音。心界正常,心率90次/min,心律规整,未听到病 理性杂音。腹软,全腹轻压痛,无固定压痛点,无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。 双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。 辅助检查:尿常规糖(+++),酮体( + ),蛋白(一),潜血(一),尿比重1.025。尿沉渣镜 检白细胞(WBC) 2〜3 个/HP。空腹血糖 22.8mmol/L, PH7.15, CO2 结合力 12.5 mmol/L» 胸片正常,腹部平片未见异常。 分析思考: (1)初步考虑该患者为何种疾病?其诊断依据? (2)应如何对患者急救? 病例分析(4) 男性,58岁。10年前患乙型肝炎,经治疗后痊愈。近2年来常感乏力,纳差。半年来 上述症状逐渐加重,经常出现鼻和齿龈出血。近2天腹泻后神经精神状态发生改变,退钝、 少言、随地便溺。2小时前始处于熟睡状态,呼之可醒,但不能正确回答问题。 辅助检查:HBsAg和HBeAg阳,性。肝脏CT检查:肝脏体积缩小,表面不平;脾大、 脾厚;腹腔中等量腹水。结果提示肝硬化、腹水。AFP20 u^L(正常<25 ug/L)o 体格检查:体温37.4°C 脉搏78次/分 呼吸16次/分 血压15.0/8.0 kPa嗜睡状态, 压眶反射存在。面色灰暗黝黑,巩膜黄染。颈软,颈部有多个蜘蛛痣,前胸可见2个蜘蛛痣。 心肺检查正常。腹部呈蛙腹,肝脏触不清,脾助下4Cm,移动性浊音阳性,肠鸣音无亢进 及减弱。可见肝掌,腱反射亢进及肌张力增强,双手有轻微细震颤。 问题1:根据患者的病史特点,诊断什么疾病?请写出诊断依据? 问题2:为进一步证实,还需做哪些辅助检查? 问题3:该病引起的腹水与结核性腹水如何鉴别? 病例分析(5) 刘XX,男性,54岁。主诉:咳嗽1月,咯血、声音嘶哑10天;现病史:1月前无诱因 出现干咳,服用抗生素后无缓解;近10天痰中带血,声音嘶哑。患者发病以来无发热,无心 悸、气短,无胸痛及咳脓痰。;既往史:健康,无外伤、手术史。吸烟30余年,20支/日; 体格检查:体温36. 8°C,脉搏82次/分,呼吸24次/分,血压17. 3/10. 7kPa(130/80mmHg) „ 一 般状态尚可,神志清楚,声音嘶哑。皮肤黏膜无皮疹及出血点。左锁骨上可扪及IcmXlcm 质硬、活动稍差的淋巴结。左上肺尖叩浊,呼吸音弱,可闻及痰鸣音,未闻及水泡音。心界 不大,心律齐,心率82次/分,未闻及杂音。腹软,肝脾未触及。双侧脉搏无明显差异,下 肢无水肿。;胸片不:左肺尖有一密度增高影。 问题1:患者可能的诊断是什么? 问题2:下一步该做哪些辅助检查? 问题3:目前对该病的治疗有哪些方法? 病例分析(6) 李XX,男性,64岁,1998年12月15日入院。 主诉:发作性心前区疼痛7年,加重3小时。 现病史:患者于7年前曾有过2次心前区疼痛,持续约5分钟自行缓解,一直未治疗, 此后未再发生疼痛。3小时前无诱因突然发生胸骨后闷痛,不向其他部位放散,伴气短、 出汗及恶心,持续20分钟后缓解。2小时前又出现上述症状,约30分钟缓解。1小时前 再次出现上述症状,直到来院时尚未缓解,在急诊室含服硝酸甘油及硝酸异山梨酯各2 片,均未能缓解。发病以来无发热、咳嗽及呕吐,无浮肿及尿少,饮食可。 体格检查:体温36.2C,脉搏80次/分,呼吸14次/分,血压17.3 / 10.7kPa (130 / 90mmHg)。神志清楚,平卧位,口唇不发绡,颈静脉无怒张,双肺无罗音,心尖部可 闻及2/6级收缩期吹风样杂音,心律齐,心率80次/分。全腹软,无压痛,肝脾未触及, 双下肢无水肿。 辅助检查:心电图示:V3“、II、III、aVF导联出现病理性Q波,S-T段弓背抬高, T波倒