医疗质量安全与持续改进
医疗质量安全与持续改进 临床、医技医疗质量安全管理与持续改进记录册 科室: 年度: 医院评审的原则: 医院评审的方针: 医院工作目标: 一、适用范围 本办法适用于全院各临床、医技与职能科室和护理单元。 二、科室质量与安全管理小组成员组成 科室设立质量与安全管理小组。科室主任(护士长)为本科室质量管 理第一责任人,担任本科室质量与安全管理小组组长,科室副主任(副护 士长)、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能 力且责任心强的科室成员,二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室 质量与安全管理小组,成员人数视科室具体情况自行确定。 科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织,内容 包括: (一)临床科室:可设:①病案质量管理组②医院感染管理组③临床 路径管理组④单病种管理组⑤合理用药(检查)管理组⑥“三基三严”培 训考核管理组⑦医疗安全(不良)事件管理组等; (二)护理单元:①整体护理组②病房管理组③护理文书组④护理操 作组⑤消毒隔离组⑥护理服务组⑦护理急救组等; (三)医技科室:①“三基三严”培训考核管理组②不良事件管理组 ③急危重症患者的管理组④设备与器械维修维检组等。 其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质 量与安全管理重点内容自行确定设立,成员及负责人由科室主任、护士长 选定,成员人数视科室具体情况自行确定。 三、科室质量与安全管理小组工作职责 (一)在医院质量与安全管理委员会、各质量与安全管理小组和相关 职能部门的指导下,全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作, 对本科室医疗和护理质量进行实时监控。 (二)根据医院质量与安全管理要求,结合本科室的质量管理特点, 制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度活动计划和年终总结, 制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 (三)每月至少组织二次科室质量与安全管理小组活动,全面排查和 梳理科室质量与安全隐患,查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节 和缺陷;检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员 岗位职责的落实情况,对存在的问题提出整改意见,根据检查情况确定科 室工作人员的奖惩,实现科室质量的持续改进。 (四)根据《质量安全管理持续改进方案》下达的质量管理目标,收 集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据,并能够熟练掌握和 灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。 (五)认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求,及时通报医院 质量管理信息,严格执行各项规章制度、诊疗规范,提高医疗质量,保障 医疗安全。 (六)贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制 度,对科室医护人员进行医疗质量与安全教育,提高医护人员的医疗风险、 安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 (七)每月由科室主任(护士长)主持召开科室质量与安全管理活动 反馈会议,分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施,并做好 会议记录。 (八)科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。 四、科室质量与安全管理小组活动内容及要求 (一)活动的时限:科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全 实行日常管理外,每月至少组织两次质量与安全管理活动。 (二)活动的形式:采取现场检查评估、查阅病历、抽查追踪、访视 病人等方式开展活动。 1. 临床科室:病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、单病 种管理、合理用药(检查)管理、“三基三严”培训考核管理、医疗安 全(不良)事件管理;出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理, 各类技术准入、人员资质准入管理,急危重症患者的管理,围手术期的管 理,患者安全目标的管理,大额医疗费用患者的管理,住院超30天以及 出院两周和30天内再入院患者的管理等质量与安全内容。 2. 护理单元:护理服务的管理,出院病人、在院病人、死亡病人的 质量与安全管理,各类技术准入、人员资质准入管理,急危重症患者的管 理,围手术期的管理,患者安全目标的管理,医院感染管理,护理文书管 理,临床路径管理,单病种管理,整体护理管理,“三基三严”培训考 核管理,医疗安全(不良)事件管理等质量与安全内容。 3. 医技科室:患者安全目标的管理,急危重症患者的管理,临床药 师用药指导管理,危急值管理,大型检查阳性率、检验标本的采集管理, 患者安全、隐私、防护管理,输血与药物不良反应管理,“三基三严”培 训考核管理,不良事件管理等内容。 4. 其他:其它内容由临床、医技科室、护理单元根据本科室实际和质 量与安全管理重点内容自行确定。 五、活动记录及上报要求 科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况,并对上月活动中存 在问题和职能部门检查反馈问题的整改情况作出有效果评价,充分体现质 量与安全的持续改进。每月3日前各科室将上月质量与安全管理小组活动 情况上报主管职能部门。 六、科室质量与安全管理小组活动要求 1、活动时间:2、活动频次:每月由科室主任组织至少开展一次活 动,并主持召开活动情况总结反馈会,必要时分管领导和有关职能科室参 加。 七、科室质量与安全管理小组活动内容 1、运行病历专项质量检查情况 2、抗生素应用的相关分析和统计数据 3、科室不良事件的统计与分析 4、住院危重患者抢救成功率的统计与分析 5、核心医疗制度专项检查情况 6、科室平均住院日及住院费用统计及分析 7、非计划再次手术统计及分析 8、术前平均住院日统计和分析 9、三级医师授权执行情况的调整与分析 10、患者十大安全目标的检查情况 11、院感相关指标的监测和分析 12、住院超30天以及出院两周和30天内再入院患者分析 13、年度工作总结和下一年度工作计划 14、职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析、整改及改进效 果评估。