医疗质量安全与持续改进

医疗质量安全与持续改进 临床、医技医疗质量安全管理与持续改进记录册 科室 年度 医院评审的原则 医院评审的方针 医院工作目标 一、适用范围 本办法适用于全院各临床、医技与职能科室和护理单元。 二、科室质量与安全管理小组成员组成 科室设立质量与安全管理小组。科室主任（护士长）为本科室质量管 理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任（副护 士长）、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能 力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室 质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。 科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内容 包括 （一）临床科室可设①病案质量管理组②医院感染管理组③临床 路径管理组④单病种管理组⑤合理用药（检查）管理组⑥“三基三严”培 训考核管理组⑦医疗安全（不良）事件管理组等； （二）护理单元①整体护理组②病房管理组③护理文书组④护理操 作组⑤消毒隔离组⑥护理服务组⑦护理急救组等； （三）医技科室①“三基三严”培训考核管理组②不良事件管理组 ③急危重症患者的管理组④设备与器械维修维检组等。 其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质 量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长 选定，成员人数视科室具体情况自行确定。 三、科室质量与安全管理小组工作职责 （一）在医院质量与安全管理委员会、各质量与安全管理小组和相关 职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作， 对本科室医疗和护理质量进行实时监控。 （二）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点， 制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度活动计划和年终总结， 制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 （三）每月至少组织二次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和 梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节 和缺陷；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员 岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科 室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。 （四）根据质量安全管理持续改进方案下达的质量管理目标，收 集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和 灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。 （五）认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院 质量管理信息，严格执行各项规章制度、诊疗规范，提高医疗质量，保障 医疗安全。 （六）贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制 度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、 安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 （七）每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动 反馈会议，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好 会议记录。 （八）科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。 四、科室质量与安全管理小组活动内容及要求 （一）活动的时限科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全 实行日常管理外，每月至少组织两次质量与安全管理活动。 （二）活动的形式采取现场检查评估、查阅病历、抽查追踪、访视 病人等方式开展活动。 1. 临床科室病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、单病 种管理、合理用药（检查）管理、“三基三严”培训考核管理、医疗安 全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理, 各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管 理，患者安全目标的管理，大额医疗费用患者的管理，住院超30天以及 出院两周和30天内再入院患者的管理等质量与安全内容。 2. 护理单元护理服务的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的 质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管 理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，医院感染管理，护理文书管 理，临床路径管理，单病种管理，整体护理管理，“三基三严”培训考 核管理，医疗安全（不良）事件管理等质量与安全内容。 3. 医技科室患者安全目标的管理，急危重症患者的管理，临床药 师用药指导管理，危急值管理，大型检查阳性率、检验标本的采集管理， 患者安全、隐私、防护管理，输血与药物不良反应管理，“三基三严”培 训考核管理，不良事件管理等内容。 4. 其他其它内容由临床、医技科室、护理单元根据本科室实际和质 量与安全管理重点内容自行确定。 五、活动记录及上报要求 科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存 在问题和职能部门检查反馈问题的整改情况作出有效果评价，充分体现质 量与安全的持续改进。每月3日前各科室将上月质量与安全管理小组活动 情况上报主管职能部门。 六、科室质量与安全管理小组活动要求 1、活动时间2、活动频次每月由科室主任组织至少开展一次活 动，并主持召开活动情况总结反馈会，必要时分管领导和有关职能科室参 加。 七、科室质量与安全管理小组活动内容 1、运行病历专项质量检查情况 2、抗生素应用的相关分析和统计数据 3、科室不良事件的统计与分析 4、住院危重患者抢救成功率的统计与分析 5、核心医疗制度专项检查情况 6、科室平均住院日及住院费用统计及分析 7、非计划再次手术统计及分析 8、术前平均住院日统计和分析 9、三级医师授权执行情况的调整与分析 10、患者十大安全目标的检查情况 11、院感相关指标的监测和分析 12、住院超30天以及出院两周和30天内再入院患者分析 13、年度工作总结和下一年度工作计划 14、职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析、整改及改进效 果评估。