医疗质量管理和持续改进记录表(中医科)
医疗质量管理与持续改进 I己 科室:中医科住院处 年度:2019年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有 专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责 填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控 制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质 量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一 次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进 行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医 疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员: 组长:闫计涛主任 成员;李伟诺,李伟然 质控员:周淑肖 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医 疗质量管理措施和考核办法,督促医务人员执行各项规章制度和 诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室 质量管理的第一责任人。 具体职责分工: 闫计涛主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 周淑肖:负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 2019年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1 .重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑 难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例 讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知 情同意谈话制度等。 2. 加强医疗质量关键环节的管理。 3. 加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管 理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规。 4. 加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人 达标。 (二)病历书写 1 .《病历书写规范》的再学习和再领会,《住院病历质量检查评分表》讲 解和学习; 2. 病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性; 3. 体检的全面性和准确性; 4. 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性; 5. 日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示,疑难危重 病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和病理结果的 记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等); 6. 治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记 录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费V特殊〉药品和器械知 情同意谈话记录等); 7. 治疗的合理性(特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记 录和药物的不良反应有无报告和记录,处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等); 8. 归档病历是否及时上交,工程是否完整; 二、改进措施 1. 严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规,加 强对科室的质量管理、检查、评价、监督。 2. 科室实施全程质量管理,重视基础质量,加强环节质量,保证终末质量。 树立全员质量和安全意识,加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括 疑难危重抢救病人的管理,严重药物不良反应的管理,病历书写中的及时性和完 整性的管理,治疗知情同意记录的规范性的管理,医院感染的管理,治疗的合理 性等 3. 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,建立病历环节质量的监控、 评价、反馈,每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控,每周 科室医疗质量管理小组进行质量检查一次,每月科室医疗质量管理小组对科室医 疗质量情况进行一次全面的分析、评估,半年总结一次,检查处理情况及时进行 通报。 4. 每月组织进行“三基”培训,每季度组织技能操作考核。 5. 加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会,严格按 规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人,并确 定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查,查 出缺陷及时反馈及改正。 6. 提高科室业务学习的质量,保证业务学习的数量。每月进行业务学习一 次,疑难病例讨论两次。 每月医疗质量控制重点 一月:医务人员职责落实 二月:交接班制度的落实 三月:典型病例讨论和疑难病例讨论 四月:病历书写 五月:会诊制度的落实 六月:三级查房制度落实 七月:抗菌药物的合理使用 八月:用药安全 九月:医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防 十月:中药材质量 H^一月:危重病人抢救制度执行情况 十二月:医嘱制度 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2019,1,30检查人员闫计涛,周淑肖 主要检查内 容 医务人员职责落实 医疗质量存 在问题(包 各级医务人员能认真履行各自的岗位职责,做得不 够的主要是学习新业务、新知识的主动性不够,科 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等) 研能力不强。 责任人:主任、各级医生 改进措施 1、提高认识 2、加强学习 3、采取鼓励、扶持的措施,如奖金的倾斜,落实 科研经费等。 效果评价 有所改进 质控员签字 周淑肖2019年1月30日 科主任签字 闫计涛2019年1月30日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 2019、2、28检查人员闫计涛,周淑肖 主要检查内 容 交接班制度的洛实 医疗质量存 在问题(包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 1、医生有时未做到床边交接班。 2、医生有时交接班不够详细。 3、医生交接班记录不够具体。 责任人:闫计涛,周淑肖 相关责任人 等) 改进措施 1、加强学习,提高认识。 2、加强工作责任心。 3、加强业务培训,提高业务水平和分析问题、解 决问题的能力。 效果评价 有所改进 质控员签字 周淑肖2019年2月28日 科主任签字 闫计涛2019年2月28 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 2019、3、31 检查人员 徐国莉、马骏 主要检查内 容 典型病例讨论和疑难病例讨论 医疗质量存 在问题(包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等) 1、参加人员不太齐全。 2、分析问题太简单。 3、记录不够完整。 责任人:闫计涛,周淑肖 改进措施 1、加强学习,提IWJ认识。 2、加强工作责任心。 3、加强业务培训,提高业务水平和分析问题、解 决问题的能力。 效果评价 有所改进 质控员签字 周淑肖2019年3月31日 科主任签字 闫计涛2019年3月31日 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2019、 4、 30 检查人员 闫计涛,周淑肖 主要检查内 容 病历书写 医疗质量存 在问题(包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、