脑梗死患者的护理计划毕业设计表
护理学院毕业设计 题目:脑梗死患者的护理计划 姓 名: 专业:护理 学 号: 班 级: 指导老师: 日 期:2015. 9 — 2015. 12 二零一六年三月制 学生 姓名 专业 学号 性别 班级 毕业设 计时间 电话 QQ号 指导 老师 毕业设计题目脑梗死患者的护理计划 患者 基本情况 姓名 性别 年龄 职业 民族 婚姻 文化程度 王** 男 76 退休 汉 已婚 高中 家庭住址 湖南省湘乡市**镇 案 例 陈 述 王**,男,76岁,因意识障碍15天入院。 患者8. 18在我院心内科住院时突发气促,呼吸困难、神志不清,无抽搐、大小便失禁。 予转ICU继续治疗,完善头部、胸部CT检查回报示左侧大面积脑梗死,双肺感染。双侧 胸腔少量积液,予以呼吸机辅助通气、改善循环、抗血小板聚集、护脑、脱水降颅压等治 疗,患者病情改善,目前意识模糊,无发热,要求出院,住我科继续治疗,以“大面积脑 梗死、肺部感染”收住我科。近来,患者鼻饲流质,大便尚可,导尿引流通畅,尿液清亮。 既往有鼻咽癌放疗、化疗后病史,否认“高血压、糖尿病”病史。否认肝炎、结核、菌 痢、伤寒等传染病史,否认手术、输血、外伤史,否认药物、食物过敏,预防接种史不详。 生于原籍,没有长期外地居住史,否认疫区居留史,否认特殊化学品及放射性接触史。 否认吸烟饮酒史。否认冶游史。 23岁结婚,育有两子一女,丈夫及子女均体健。 家族中无遗传性疾病及类似病史。 体格检查 入院查体温36. 5摄氏度,脉搏76次,呼吸20次/分,血压120 / 80mmHgo 发育正常,营养中等,平卧体位,神志模糊,查体不合作,正力型体型。器官切开处吸 氧,气道内痰液稍多,全身皮肤及粘膜正常,无皮疹。未见皮下出血。皮肤湿度正常,弹 性正常,无水肿。无肝掌,未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅皮外形正常。 眼:眼睑正常,眼球无凸出及凹陷,眼结膜无苍白,巩膜无黄染。结膜正常,巩膜无黄染, 双侧瞳孔等大等圆,瞳孔直径3. Omm,左侧瞳孔直径3. 0mm,右侧瞳孔直径3.0mm,对光 反射及调节均正常。耳:双侧耳廓外形正常,无畸形,双侧无乳突压痛,外耳道通畅,无 分泌物。鼻外形正常,鼻中隔无偏曲,嗅觉正常,上额窦与额窦无压痛,无鼻塞,无分泌 物,无鼻翼煽动。口腔:口唇红润,伸舌居中,双侧扁桃体无肿大,表面未见脓点,咽无 充血,声音正常。颈软,无抵抗感,气管居中,颈静脉充盈正常,肝颈静脉回流征阴性, 颈动脉搏动正常,甲状腺未触及肿大。胸廓正常,肋间隙正常,胸壁未见静脉曲张,无结 节及肿块,无胸骨扣痛。呼吸节律正常。语颤双侧相等,双肺未触及胸膜摩擦感,未触及 皮下捻发感。双肺叩诊呈清音。右肺呼吸音稍低,未闻及干湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音, 满肺语音传导未及明显正常。心前区无隆起,可见心尖搏动,心尖搏动位于第5肋间左锁 骨中线内0.5c,心前区无异常搏动。心尖搏动正常,未触及震颤,无心包摩擦感。心界不 大。心率:66次/分,律齐,心音有力,P2〈A2。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,不可 闻及额外心音,未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性腹部平坦,未见胃肠型及蠕波动。腹 壁未见静脉曲张,脐部正常,腹式呼吸存在。腹部柔软,无液波震颤,未触及腹部肿块。 腹部未可及压痛,无反跳痛,无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。 肾未触及。移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。肠鸣音正常,无气过水声,无震水音,未闻 及腹部血管杂音。肛门、直肠及外生殖器:未查。脊柱正常生理弯曲,活动自如,无压痛 及叩击痛。关节无红肿,皮温正常。无杵状指、趾,双下肢无明显水肿。腹壁反射存在, 四肢及张力正常,肌力检查不合作,疼痛刺激左侧肢体可见回缩,右侧无反应,右侧巴氏 征可疑。双侧chaddock征、hoffmam征、巴彬斯基征、布鲁金斯基征、克尼格征阴性。 专科检查:神志模糊,气管切开处吸氧,气道内痰液稍多,双侧瞳孔直径3.0mm,双 侧对光反射灵敏。右肺呼吸音稍低,未闻及干湿性啰音。心率76次/分,心律齐,未及 明显杂音。腹平软,肠鸣音可闻及。双下肢不肿。四肢肌张力正常,肌力检查不合作,疼 痛刺激左侧肢体可见回缩,右侧无反应,右侧巴氏征可疑。 辅助检查结果:头颅、胸部CT:左侧大面积脑梗死,双肺感染。双侧胸腔少量积液。 初步诊断:1、左侧大面积脑梗死 2、双肺感染。双侧胸腔少量积液 3、鼻咽癌放疗、化疗后 4、气管切开术后 目前主要采取护脑,脱水降颅压,改善脑循环等对症支持治疗。 主要 健康 问题 1、气体交换受损:与气管切开使咳嗽、排痰受到限制、肺部感染及卧床使痰液淤积有关 2、躯体移动障碍:与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关 3、语言沟通障碍:与气管切开有关 4、睡眠形态紊乱:与环境改变,持续输液、监测有关 5、营养失调:与机体需要,疾病消耗有关 6、躁动:与脑缺氧导致颅内高压早期表现、卧位不适、肢体受压、管道不适及冷热、饥 饿等有关 7、焦虑:与身体和心理上的异常感觉;环境和日常生活发生变化,担心疾病预后有关 护 理 计 划 健康问题 护理目标 护理措施 1、气体交换 受损 一周内患者气体交换 受损情况改善 1. 环境和体位:协助患者取有利于呼吸的卧位, 如半坐卧位、高枕卧位,为患者提供安静、舒适 的环境,保持病室整洁 2. 病情观察:密切观察患者呼吸、面色、意识、 瞳孔变化每小时一次 3. 基础护理:保持呼吸道通畅,防止脑缺氧,随 时消除呼吸道内分泌物,注意无菌操作,做好气 管切开护理 2躯体移动 障碍、 住院期间患者不发生 肌萎缩、足下垂 1. 体位:安置舒适体位患肢保持功能位 2. 健康教育:向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的 关系指导并帮助患者家属学会早晚用温水全身擦 拭,促进患肢血液循环 3语言沟通 障碍、 住院期间使患者能使 用肢体语言进行表达 1. 观察病情:注意观察患者非语言的沟通信息, 体贴关心患者 2. 功能锻炼:指导患者使用肢体语言和手势语言 等多种沟通形式,以达到有效表达自己需要的 目 1.评估患者:评估患者的睡眠状态,协助患者找 到影响睡眠的原因 4、睡眠形态 紊乱 住院期间患者睡眠型 态改善 2.环境和体位:提供舒适的环境,尽量减轻患者 的不适,减少患者睡眠时间的操作,非治疗性 操作应集中进行,提供促进睡眠的方法,如热 水泡脚、适当按摩等 5、营养失调、 患者保持良好的营养 状态 1. 观察患者:评估患者的营养状况,观察排尿形 态的改变 2. 健康教育:教会患者家属有关营养知识 3. 执行医嘱:尊医嘱检查血红蛋白、白蛋白等, 并追查检查结果,指导治疗, 4. 饮食指导:指导患者进食高维生素高纤维高热 量等食物,如蜂蜜水、香蕉汁、梨汁等。 6、躁动 住院期间减少患者躁 动不安 1. 观察患者:密切观察,分析躁动的原因 2. 基础护理:加床栏,以防坠床,专人守