脑梗死患者的护理计划毕业设计表

护理学院毕业设计 题目脑梗死患者的护理计划 姓 名 专业护理 学 号 班 级 指导老师 日 期2015. 9 2015. 12 二零一六年三月制 学生 姓名 专业 学号 性别 班级 毕业设 计时间 电话 QQ号 指导 老师 毕业设计题目脑梗死患者的护理计划 患者 基本情况 姓名 性别 年龄 职业 民族 婚姻 文化程度 王** 男 76 退休 汉 已婚 高中 家庭住址 湖南省湘乡市**镇 案 例 陈 述 王**,男，76岁，因意识障碍15天入院。 患者8. 18在我院心内科住院时突发气促，呼吸困难、神志不清，无抽搐、大小便失禁。 予转ICU继续治疗，完善头部、胸部CT检查回报示左侧大面积脑梗死，双肺感染。双侧 胸腔少量积液，予以呼吸机辅助通气、改善循环、抗血小板聚集、护脑、脱水降颅压等治 疗，患者病情改善，目前意识模糊，无发热，要求出院，住我科继续治疗，以“大面积脑 梗死、肺部感染”收住我科。近来，患者鼻饲流质，大便尚可，导尿引流通畅，尿液清亮。 既往有鼻咽癌放疗、化疗后病史，否认“高血压、糖尿病”病史。否认肝炎、结核、菌 痢、伤寒等传染病史，否认手术、输血、外伤史，否认药物、食物过敏，预防接种史不详。 生于原籍，没有长期外地居住史，否认疫区居留史，否认特殊化学品及放射性接触史。 否认吸烟饮酒史。否认冶游史。 23岁结婚，育有两子一女，丈夫及子女均体健。 家族中无遗传性疾病及类似病史。 体格检查 入院查体温36. 5摄氏度，脉搏76次，呼吸20次/分，血压120 / 80mmHgo 发育正常，营养中等，平卧体位，神志模糊，查体不合作，正力型体型。器官切开处吸 氧，气道内痰液稍多，全身皮肤及粘膜正常，无皮疹。未见皮下出血。皮肤湿度正常，弹 性正常，无水肿。无肝掌，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅皮外形正常。 眼眼睑正常，眼球无凸出及凹陷，眼结膜无苍白，巩膜无黄染。结膜正常，巩膜无黄染， 双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径3. Omm,左侧瞳孔直径3. 0mm,右侧瞳孔直径3.0mm,对光 反射及调节均正常。耳双侧耳廓外形正常，无畸形，双侧无乳突压痛，外耳道通畅，无 分泌物。鼻外形正常，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，上额窦与额窦无压痛，无鼻塞，无分泌 物，无鼻翼煽动。口腔口唇红润，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，表面未见脓点，咽无 充血，声音正常。颈软，无抵抗感，气管居中，颈静脉充盈正常，肝颈静脉回流征阴性， 颈动脉搏动正常，甲状腺未触及肿大。胸廓正常，肋间隙正常，胸壁未见静脉曲张，无结 节及肿块，无胸骨扣痛。呼吸节律正常。语颤双侧相等，双肺未触及胸膜摩擦感，未触及 皮下捻发感。双肺叩诊呈清音。右肺呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音, 满肺语音传导未及明显正常。心前区无隆起，可见心尖搏动，心尖搏动位于第5肋间左锁 骨中线内0.5c,心前区无异常搏动。心尖搏动正常，未触及震颤，无心包摩擦感。心界不 大。心率66次/分，律齐，心音有力，P2〈A2。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，不可 闻及额外心音，未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性腹部平坦，未见胃肠型及蠕波动。腹 壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。腹部柔软，无液波震颤，未触及腹部肿块。 腹部未可及压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。 肾未触及。移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。肠鸣音正常，无气过水声，无震水音，未闻 及腹部血管杂音。肛门、直肠及外生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，活动自如，无压痛 及叩击痛。关节无红肿，皮温正常。无杵状指、趾，双下肢无明显水肿。腹壁反射存在， 四肢及张力正常，肌力检查不合作，疼痛刺激左侧肢体可见回缩，右侧无反应，右侧巴氏 征可疑。双侧chaddock征、hoffmam征、巴彬斯基征、布鲁金斯基征、克尼格征阴性。 专科检查神志模糊，气管切开处吸氧，气道内痰液稍多，双侧瞳孔直径3.0mm,双 侧对光反射灵敏。右肺呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音。心率76次/分，心律齐，未及 明显杂音。腹平软，肠鸣音可闻及。双下肢不肿。四肢肌张力正常，肌力检查不合作，疼 痛刺激左侧肢体可见回缩，右侧无反应，右侧巴氏征可疑。 辅助检查结果头颅、胸部CT左侧大面积脑梗死，双肺感染。双侧胸腔少量积液。 初步诊断1、左侧大面积脑梗死 2、双肺感染。双侧胸腔少量积液 3、鼻咽癌放疗、化疗后 4、气管切开术后 目前主要采取护脑，脱水降颅压，改善脑循环等对症支持治疗。 主要 健康 问题 1、气体交换受损与气管切开使咳嗽、排痰受到限制、肺部感染及卧床使痰液淤积有关 2、躯体移动障碍与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关 3、语言沟通障碍与气管切开有关 4、睡眠形态紊乱与环境改变，持续输液、监测有关 5、营养失调与机体需要，疾病消耗有关 6、躁动与脑缺氧导致颅内高压早期表现、卧位不适、肢体受压、管道不适及冷热、饥 饿等有关 7、焦虑与身体和心理上的异常感觉；环境和日常生活发生变化，担心疾病预后有关 护 理 计 划 健康问题 护理目标 护理措施 1、气体交换 受损 一周内患者气体交换 受损情况改善 1. 环境和体位协助患者取有利于呼吸的卧位， 如半坐卧位、高枕卧位，为患者提供安静、舒适 的环境，保持病室整洁 2. 病情观察密切观察患者呼吸、面色、意识、 瞳孔变化每小时一次 3. 基础护理保持呼吸道通畅，防止脑缺氧，随 时消除呼吸道内分泌物，注意无菌操作，做好气 管切开护理 2躯体移动 障碍、 住院期间患者不发生 肌萎缩、足下垂 1. 体位安置舒适体位患肢保持功能位 2. 健康教育向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的 关系指导并帮助患者家属学会早晚用温水全身擦 拭，促进患肢血液循环 3语言沟通 障碍、 住院期间使患者能使 用肢体语言进行表达 1. 观察病情注意观察患者非语言的沟通信息， 体贴关心患者 2. 功能锻炼指导患者使用肢体语言和手势语言 等多种沟通形式，以达到有效表达自己需要的 目 1.评估患者评估患者的睡眠状态，协助患者找 到影响睡眠的原因 4、睡眠形态 紊乱 住院期间患者睡眠型 态改善 2.环境和体位提供舒适的环境，尽量减轻患者 的不适，减少患者睡眠时间的操作，非治疗性 操作应集中进行，提供促进睡眠的方法，如热 水泡脚、适当按摩等 5、营养失调、 患者保持良好的营养 状态 1. 观察患者评估患者的营养状况，观察排尿形 态的改变 2. 健康教育教会患者家属有关营养知识 3. 执行医嘱尊医嘱检查血红蛋白、白蛋白等， 并追查检查结果，指导治疗， 4. 饮食指导指导患者进食高维生素高纤维高热 量等食物，如蜂蜜水、香蕉汁、梨汁等。 6、躁动 住院期间减少患者躁 动不安 1. 观察患者密切观察，分析躁动的原因 2. 基础护理加床栏，以防坠床，专人守