腰椎骨折患者的护理计划毕业设计表
护理学院毕业设计 题 姓 目:_ 名: 腰椎骨折患者的护理计划 专 业: 护理 学 号:— — 班 级:_ — 指导老师:_ — 日 期:_ 2015-9-20 二零一六年三月制 学生 姓名 专业 学号 性别 班级 毕业设 计时间 电话 QQ号 指导 老师 毕业设计题目腰椎骨折患者的护理计划 患者 基本情况 姓名 性别 年龄 职业 民族 婚姻 文化程度 贺** 男 78岁 退(离)休 人员 汉族 已婚 高中 家庭住址 湖南省长沙市劳动东路 案 例 陈 述 贺**,男,78岁,因车祸外伤致腰背部疼痛,活动受限3小时后入院。 患者于2015年9月19日上午11时许前因车祸外伤致腰背部疼痛、活动受限。伤后 无昏迷、头痛头晕、胸闷憋气、腹痛腹胀、恶心呕吐。无四肢麻木无力、大小便失禁。当 时即入医院就诊,经完善相关检查示L2椎体压缩性骨折;患者及其家属要求进一步治疗; 一般情况;患者自受伤来神智清,精神状况一般,食欲一般,小便正常,大便未解。发现 有“高血压病”病历30+年,一直口服“苯磺酸左旋氨氯”降压治疗,现血压控制尚可; 患有“冠心病” 3+年,先服用“丹参滴丸”护心治疗,现无明显症状。曾患“脑梗死”, 现未遗留肢体偏瘫及麻木症状;否认“肝炎”“结核” “疟疾”等传染病史及接触史,否认 “心脏病”史,否认“糖尿病” “脑血管疾病”“精神疾病”史,否认手术、外伤、输血史, 否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。 体温:36. 6°C,脉搏:84次/分,呼吸:20次/分,血压:138/89mmHg;发育正常, 营养良好,急性面容,神志清楚,精神尚可,被动体位,查体合作,问答切答,全身皮肤 黏膜未见黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无水肿,眼球活动自如, 无外突,结合膜无充血及水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵 敏。耳廓无畸形,外耳道无溢浓,乳突无压痛。外鼻无畸形,鼻通气良好,无鼻翼煽动, 副鼻窦区无压痛。唇无发如,口腔黏膜无出血点,伸舌居中,无震颤,咽部无充血,扁桃 体无肿大,无脓性分泌物。颈软无抵抗,无颈静脉怒张,甲状腺无肿大,无血管杂音,气 管居中,肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形,双侧动度对称,语颤无增强,双肺叩诊清音, 双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋 间左锁骨中线0/5cm,未触及震颤,心界无扩大,心率84次/分,律齐,心音无明显增强 和减弱,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,未见腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波, 全腹无压痛及反跳痛,未触及腹部包块,肝、脾肋缘下未触及,墨菲氏征阴性,肝及肾区 无叩击痛,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音正常,肛门、外生殖器未查。脊柱外观生理曲度 正常,腰背部肌肉紧张,腰2棘突及双侧椎旁压痛、叩击痛明显,未向双下肢放射,双侧 坐骨神经行程无压痛。腰椎活动明显受限。双下肢无肌萎缩,肌张力正常,“4”字实验: 左右-;股神经牵拉试验:左-,右-;直腿抬高试验;左-,右-:加强试验:左-,右-。 下肢肌力 左侧;股四头肌5级,胭绳肌5级,胫骨后肌5级,胫骨前肌5级,腓骨长短 肌5级,拇指长伸肌5级,拇指长屈肌5级,右侧:股四头肌5级,胴绳肌5级,胫骨后 肌5级,胫骨前肌5级,腓骨长短肌5级,拇指长伸肌5级,拇指长屈肌级。双下肢皮肤 感觉无明显异常;生理反射:左侧浅反射++,提睾反射,肛门反射++。发现有“高血压病” 病史30+年,一直口服“苯磺酸左旋氨氯地平片”降压治疗,现血压控制尚可;患有“冠 心病” 3+年,先服用“丹参滴丸”护心治疗,先无明显症状。 临床诊断:L2椎体压缩性骨折、冠心病、陈旧性脑梗死、高血压病3级、腰椎退 行性病变、双侧龈骼关节退变。主要目的防止身体活动受限,抗感染。 主要 健康 问题 1、疼痛 2、躯体活动障碍 3、生活自理缺陷 4、有便秘的危险 5、有皮肤完整性受损的危险 健康问题 护理目标 护理措施 1、疼痛 24小时后疼痛减轻 1、指导病人绝对卧床休息 2、指导病人轴线翻身 3、必要时遵医嘱予以镇痛剂减轻疼痛 4、予以心理安慰,予以舒适的环境,转移注意 力。 护 理 计 2、躯体活动 障碍 住院期间患者能配合 进行被动运动和主动 运动 1、嘱患者卧床休息,做好生活护理 2、指导病人正确体位 3、每两小时轴线翻身一次 4、指导病人正确的要被及功能训练以及四肢的 关节活动和功能训练 5、严格记录出入量,评估每小时尿量,尿色, 性质,预防肾衰。 划 3生活自理 缺陷 住院期间患者生活自 理能力逐渐提高 1、鼓励协助病人摄入充足的营养,保证病人身 体基本需要。 2、鼓励协助病人坚持自我照顾的行为。 3、协助病人入浴、入厕、起居、穿衣、饮食等 生活护理,将日常用品放于病人伸手可及处。 4、按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人 进行肢体功能训练,肯定每一点滴进步,增强病 人的信心。 5、给病人创造或提供良好的康复训练环境及必 要的设施。 4、有便秘的 问题 住院期间患者未发生 便秘 1、测量腹围及听诊肠鸣音 2、给予患者相关饮食指导,多进食粗纤维的新 鲜蔬菜及水果。 3、嘱患者多饮水,每日至少2000ml 4、指导患者进行顺时针腹部按摩,餐后进行, 每次5-10分钟 5、记录排便次数及形态 5、有皮肤完 整性受损的 危险 住院期间患者皮肤完 整无破损 1、给予患者翻身,两小时一次 2、保持床铺的清洁,干燥、无碎屑 3、每次大便后,肛周用湿布擦洗干净,涂油保 护 4、骨隆突出永软枕垫起,防止长期受压 5、给予饮食指导,加强营养