腰椎骨折患者的护理计划毕业设计表

护理学院毕业设计 题 姓 目_ 名 腰椎骨折患者的护理计划 专 业 护理 学 号 班 级_ 指导老师_ 日 期_ 2015-9-20 二零一六年三月制 学生 姓名 专业 学号 性别 班级 毕业设 计时间 电话 QQ号 指导 老师 毕业设计题目腰椎骨折患者的护理计划 患者 基本情况 姓名 性别 年龄 职业 民族 婚姻 文化程度 贺** 男 78岁 退（离）休 人员 汉族 已婚 高中 家庭住址 湖南省长沙市劳动东路 案 例 陈 述 贺**,男，78岁，因车祸外伤致腰背部疼痛，活动受限3小时后入院。 患者于2015年9月19日上午11时许前因车祸外伤致腰背部疼痛、活动受限。伤后 无昏迷、头痛头晕、胸闷憋气、腹痛腹胀、恶心呕吐。无四肢麻木无力、大小便失禁。当 时即入医院就诊，经完善相关检查示L2椎体压缩性骨折；患者及其家属要求进一步治疗； 一般情况；患者自受伤来神智清，精神状况一般，食欲一般，小便正常，大便未解。发现 有“高血压病”病历30年，一直口服“苯磺酸左旋氨氯”降压治疗，现血压控制尚可； 患有“冠心病” 3年，先服用“丹参滴丸”护心治疗，现无明显症状。曾患“脑梗死”， 现未遗留肢体偏瘫及麻木症状；否认“肝炎”“结核” “疟疾”等传染病史及接触史，否认 “心脏病”史，否认“糖尿病” “脑血管疾病”“精神疾病”史，否认手术、外伤、输血史， 否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 体温36. 6C,脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压138/89mmHg；发育正常， 营养良好，急性面容，神志清楚，精神尚可，被动体位，查体合作，问答切答，全身皮肤 黏膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无水肿，眼球活动自如， 无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵 敏。耳廓无畸形，外耳道无溢浓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼煽动， 副鼻窦区无压痛。唇无发如，口腔黏膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃 体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气 管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音， 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋 间左锁骨中线0/5cm,未触及震颤，心界无扩大，心率84次/分，律齐，心音无明显增强 和减弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波， 全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，墨菲氏征阴性，肝及肾区 无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肛门、外生殖器未查。脊柱外观生理曲度 正常，腰背部肌肉紧张，腰2棘突及双侧椎旁压痛、叩击痛明显，未向双下肢放射，双侧 坐骨神经行程无压痛。腰椎活动明显受限。双下肢无肌萎缩，肌张力正常，“4”字实验 左右-；股神经牵拉试验左-，右-；直腿抬高试验；左-，右-加强试验左-，右-。 下肢肌力 左侧；股四头肌5级，胭绳肌5级，胫骨后肌5级，胫骨前肌5级，腓骨长短 肌5级，拇指长伸肌5级，拇指长屈肌5级，右侧股四头肌5级，胴绳肌5级，胫骨后 肌5级，胫骨前肌5级，腓骨长短肌5级，拇指长伸肌5级，拇指长屈肌级。双下肢皮肤 感觉无明显异常；生理反射左侧浅反射,提睾反射，肛门反射。发现有“高血压病” 病史30年，一直口服“苯磺酸左旋氨氯地平片”降压治疗，现血压控制尚可；患有“冠 心病” 3年，先服用“丹参滴丸”护心治疗，先无明显症状。 临床诊断L2椎体压缩性骨折、冠心病、陈旧性脑梗死、高血压病3级、腰椎退 行性病变、双侧龈骼关节退变。主要目的防止身体活动受限，抗感染。 主要 健康 问题 1、疼痛 2、躯体活动障碍 3、生活自理缺陷 4、有便秘的危险 5、有皮肤完整性受损的危险 健康问题 护理目标 护理措施 1、疼痛 24小时后疼痛减轻 1、指导病人绝对卧床休息 2、指导病人轴线翻身 3、必要时遵医嘱予以镇痛剂减轻疼痛 4、予以心理安慰，予以舒适的环境，转移注意 力。 护 理 计 2、躯体活动 障碍 住院期间患者能配合 进行被动运动和主动 运动 1、嘱患者卧床休息，做好生活护理 2、指导病人正确体位 3、每两小时轴线翻身一次 4、指导病人正确的要被及功能训练以及四肢的 关节活动和功能训练 5、严格记录出入量，评估每小时尿量，尿色， 性质，预防肾衰。 划 3生活自理 缺陷 住院期间患者生活自 理能力逐渐提高 1、鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身 体基本需要。 2、鼓励协助病人坚持自我照顾的行为。 3、协助病人入浴、入厕、起居、穿衣、饮食等 生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处。 4、按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人 进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病 人的信心。 5、给病人创造或提供良好的康复训练环境及必 要的设施。 4、有便秘的 问题 住院期间患者未发生 便秘 1、测量腹围及听诊肠鸣音 2、给予患者相关饮食指导，多进食粗纤维的新 鲜蔬菜及水果。 3、嘱患者多饮水，每日至少2000ml 4、指导患者进行顺时针腹部按摩，餐后进行， 每次5-10分钟 5、记录排便次数及形态 5、有皮肤完 整性受损的 危险 住院期间患者皮肤完 整无破损 1、给予患者翻身，两小时一次 2、保持床铺的清洁，干燥、无碎屑 3、每次大便后，肛周用湿布擦洗干净，涂油保 护 4、骨隆突出永软枕垫起，防止长期受压 5、给予饮食指导，加强营养