闭合钻孔减压并同种异体骨移植治疗中青年股骨头坏死
闭合钻孔减压并同种异体骨移植治疗中青 年股骨头坏死 摘要:目的:探讨闭合钻孔减压并同种异体骨移植治疗中 青年股骨头坏死的特点及疗效。方法:对20〜45岁股骨头 坏死患者22例28髓采用闭合钻孔并同种异体骨移植术,分 析手术时间、术中出血量、术前后Harris评分、并发症及 影像学表现。结果:平均手术时间IhlOmin,平均术中出血 量55mlo术后20例25髓得到3〜36个月随访,术后18例 21髓疼痛明显缓解,有效率84%。Harris评分从术前72分 上升至86分(P<0. 05),影像学示3〜6个月时植骨区无骨 吸收,1年后植骨与周围骨髓愈合。结论:本术式出血少、 操作简单,不取骨不入关节,适于基层医院开展,可避免过 早行关节置换。 关键词:钻孔减压;同种异体骨移植;中青年;股骨头 坏死 中图分类号:R681. 8 文献标志码:A 文章编号: 1008-2409 (2012) 05-0725-03 股骨头坏死好发于青壮年,未经治疗多发展为股骨头塌 陷及骨性关节炎致残,或行关节置换。闭合钻孔并同种异体 骨移植术治疗目的在于缓解临床症状,延缓或阻止病情发 展。股骨头坏死治疗方法繁多,应根据患者年龄、临床表现 及分期、术式特点及医院条件设备进行选择。笔者对本院 2004年6月至2011年6月,股骨头坏死患者22例28髓采 用闭合钻孔并同种异体骨移植术,取得较好疗效。现报告如 下。 1. 资料与方法 1. 1 一般资料 本组22例28髓,男16例,女6例,年龄20〜45岁, 平均35. 5岁;单侧16例,双侧6例。按Fical分期:I K 期6髓,II期14髓,III期8髓。所有病例入院后完善各项 检查及术前准备,行闭合钻孔减压加同种异体骨移植。 1. 2治疗方法 连续硬膜外麻后患者取仰卧位,术侧臀部垫高,取大粗 隆外侧入路,在X线C臂机引导下,切开皮肤1cm,由股外 侧直接经皮钻入克氏针,术中X线确定均达股骨头软骨下 5mm,用6mm直径空心钻头行髓芯减压,清除股骨头内肉芽 坏死组织,冲洗骨道,以5mm直径克氏针外套输血器胶管置 入减压骨道后,抽出克氏针,即通过胶管将股骨头髓芯与体 外连通,使用克氏针沿着胶管将同种异体骨粒经骨道推至股 骨头内,充分夯实植骨区以增强股骨头支撑力。根据术前MRI 检查确定坏死范围,同法闭合经股骨颈均匀钻入3〜4孔后 予同种异体骨植骨。术后卧床休息2周后,扶拐行走3个月, 1年内避免患肢剧烈运动,同时注意患肢功能锻炼避免深静 脉栓塞。 1.3疗效评价 手术后3月随访,对患肢进行Harris评分,根据患者 平均手术时间和平均术中出血量,进行疗效观测。术后髓关 节X线观察病变分期无变化视为稳定有效,病变进入下一期 或软骨下骨塌陷为恶化。 1. 4统计学分析 采用SPPS 11. 0统计软件对实验结果进行统计学分析。 P<0. 05为差异有统计学意义。 2. 结果 本组平均手术时间IhlOmin,平均术中出血量55ml, 20 例25髓得到3〜36个月随访,平均随访22个月,18例21 髓术后疼痛明显缓解,有效率84%。随访患者Harris评分, 从术前平均72分上升至84分(P<0. 05)。影像学显示,3〜 6个月时,植骨区填充良好,无骨吸收,1年后植骨与周围 骨道愈合,部分病例原有骨硬化及囊样区缩小。仅有2例4 髓术后症状无明显改善,X线检查出现股骨头塌陷,无其他 并发症。 3. 讨论 3.1钻孔减压治疗原理及临床认可 股骨头坏死发病原理虽未完全清楚,但研究发现,患者 股骨头静脉造影显示血管异常,髓内压力增高,Ficat和 Arlet最早提出髓芯减压可降低股骨头内压力,恢复正常血 循环。1985年该观点通过采用发射性微球技术证实髓腔减压 确实能改善股骨头血循环。通过数十年临床实践,大量文献 证实该术式能减轻疼痛、缓解或阻止病情发展,已得到多数 同行认可。 3. 2钻孔减压方案(术式)选择 在讨论钻孔减压治疗作用之时,其负面影响已受关注, 有学者提出N8mm的减压通道会降低股骨头力学弧度,认为 减压后应力集中,特别是激素性股骨头坏死伴骨质疏松,易 造成股骨头塌陷。负面影响实质上与减压方案,即钻孔数目 与孔径有关,但目前尚无公议方案。笔者采用中等孔径(6mm) 多通道减压后并植骨,为股骨头提供力学支持。一些学者报 道单纯多个小孔径(3mm)减压,它未能植骨,却损伤更小, 各有利弊。杨静等报告小孔径多通道减压优良率74%。各组 减压效果因选择患者的临床分期、术式及评价标准不一,难 以正确评估,值得我们深入探讨。 3. 3减压后自体骨移植及新技术 减压后植骨为股骨头提供有限的力学支持,是防止股骨 头塌陷的重要方法。植骨方法多种,除最为简单的同种异体 骨外,最具代表性的,如自体游离糖骨移植和吻合血管的游 离腓骨移植,它们不但属支撑式自体骨,后者通过植入有血 运骨,加速了再血管化。最近有学者在减压后置入钛网,以 维持髓芯减压持久,提供股骨头力学支持,还为局部多次用 药提供通道。由于细胞生物学发展,在减压后置人细胞因子, 骨形态发生蛋白及自体骨髓已在临床运用。近期组织工程学 的介入结合金属支架的植入同时为股骨头坏死治疗提供更 广阔前景。 钻孔减压后植骨及新技术开展提高了股骨头坏死治疗 效果,但它们都有相关的适应证,一些自体植骨法,存在创 伤大、出血多、技术水平要求高,有并发症风险。一些新技 术需要一定的环境与条件,因此,当选择治疗方法时,还要 根据患者具体病情及条件选择最适合的治疗方法。 3.4闭合钻孔减压并同种异体骨移植适合于治疗中青年 股骨头坏死 本术式延缓股骨头坏死病变发展,推退关节置换时间, 对于中青年患者意义重大,避免了因过早行关节置换带来的 不便,特别是二次翻修问题,作为关节置换前的姑息治疗, 不失为良好选择。 随着人工关节技术及材料不断发展,新一代陶瓷关节的 使用,关节磨损度降低,III〜IV期股骨头坏死决定关节置换 手术的患者有年轻化的趋势。中青年股骨头坏死患者考虑到 人工关节置换不可避免,常排斥增加创伤的自体骨植入手 术。钻孔减压作为传统的股骨头坏死治疗方案重新被采用。 笔者通过闭合钻孔减压并同种异体骨移植治疗中青年股骨 头坏死22例28髓,取得较好疗效,笔者体会该术式有下列 特点:①术式疗效肯定。②损伤小,出血少,操作简单,适 合于基层医院开展。③不取骨,不入关节,避免相关并发症 风险,利于关节功能恢复,患者乐于接受。④更适合中青年 患者,避免过早行关节置换。