闭合钻孔减压并同种异体骨移植治疗中青年股骨头坏死

闭合钻孔减压并同种异体骨移植治疗中青 年股骨头坏死 摘要目的探讨闭合钻孔减压并同种异体骨移植治疗中 青年股骨头坏死的特点及疗效。方法对20〜45岁股骨头 坏死患者22例28髓采用闭合钻孔并同种异体骨移植术，分 析手术时间、术中出血量、术前后Harris评分、并发症及 影像学表现。结果平均手术时间IhlOmin,平均术中出血 量55mlo术后20例25髓得到3〜36个月随访，术后18例 21髓疼痛明显缓解，有效率84。Harris评分从术前72分 上升至86分P0. 05,影像学示3〜6个月时植骨区无骨 吸收，1年后植骨与周围骨髓愈合。结论本术式出血少、 操作简单，不取骨不入关节，适于基层医院开展，可避免过 早行关节置换。 关键词钻孔减压；同种异体骨移植；中青年；股骨头 坏死 中图分类号R681. 8 文献标志码A 文章编号 1008-2409 2012 05-0725-03 股骨头坏死好发于青壮年，未经治疗多发展为股骨头塌 陷及骨性关节炎致残，或行关节置换。闭合钻孔并同种异体 骨移植术治疗目的在于缓解临床症状，延缓或阻止病情发 展。股骨头坏死治疗方法繁多，应根据患者年龄、临床表现 及分期、术式特点及医院条件设备进行选择。笔者对本院 2004年6月至2011年6月，股骨头坏死患者22例28髓采 用闭合钻孔并同种异体骨移植术，取得较好疗效。现报告如 下。 1. 资料与方法 1. 1 一般资料 本组22例28髓，男16例，女6例，年龄20〜45岁， 平均35. 5岁；单侧16例，双侧6例。按Fical分期I K 期6髓，II期14髓，III期8髓。所有病例入院后完善各项 检查及术前准备，行闭合钻孔减压加同种异体骨移植。 1. 2治疗方法 连续硬膜外麻后患者取仰卧位，术侧臀部垫高，取大粗 隆外侧入路，在X线C臂机引导下，切开皮肤1cm,由股外 侧直接经皮钻入克氏针，术中X线确定均达股骨头软骨下 5mm,用6mm直径空心钻头行髓芯减压，清除股骨头内肉芽 坏死组织，冲洗骨道，以5mm直径克氏针外套输血器胶管置 入减压骨道后，抽出克氏针，即通过胶管将股骨头髓芯与体 外连通，使用克氏针沿着胶管将同种异体骨粒经骨道推至股 骨头内，充分夯实植骨区以增强股骨头支撑力。根据术前MRI 检查确定坏死范围，同法闭合经股骨颈均匀钻入3〜4孔后 予同种异体骨植骨。术后卧床休息2周后，扶拐行走3个月， 1年内避免患肢剧烈运动，同时注意患肢功能锻炼避免深静 脉栓塞。 1.3疗效评价 手术后3月随访，对患肢进行Harris评分，根据患者 平均手术时间和平均术中出血量，进行疗效观测。术后髓关 节X线观察病变分期无变化视为稳定有效，病变进入下一期 或软骨下骨塌陷为恶化。 1. 4统计学分析 采用SPPS 11. 0统计软件对实验结果进行统计学分析。 P0. 05为差异有统计学意义。 2. 结果 本组平均手术时间IhlOmin,平均术中出血量55ml, 20 例25髓得到3〜36个月随访，平均随访22个月，18例21 髓术后疼痛明显缓解，有效率84。随访患者Harris评分, 从术前平均72分上升至84分（P0. 05）。影像学显示，3〜 6个月时，植骨区填充良好，无骨吸收，1年后植骨与周围 骨道愈合，部分病例原有骨硬化及囊样区缩小。仅有2例4 髓术后症状无明显改善，X线检查出现股骨头塌陷，无其他 并发症。 3. 讨论 3.1钻孔减压治疗原理及临床认可 股骨头坏死发病原理虽未完全清楚，但研究发现，患者 股骨头静脉造影显示血管异常，髓内压力增高，Ficat和 Arlet最早提出髓芯减压可降低股骨头内压力，恢复正常血 循环。1985年该观点通过采用发射性微球技术证实髓腔减压 确实能改善股骨头血循环。通过数十年临床实践，大量文献 证实该术式能减轻疼痛、缓解或阻止病情发展，已得到多数 同行认可。 3. 2钻孔减压方案（术式）选择 在讨论钻孔减压治疗作用之时，其负面影响已受关注， 有学者提出N8mm的减压通道会降低股骨头力学弧度，认为 减压后应力集中，特别是激素性股骨头坏死伴骨质疏松，易 造成股骨头塌陷。负面影响实质上与减压方案，即钻孔数目 与孔径有关，但目前尚无公议方案。笔者采用中等孔径（6mm） 多通道减压后并植骨，为股骨头提供力学支持。一些学者报 道单纯多个小孔径（3mm）减压，它未能植骨，却损伤更小, 各有利弊。杨静等报告小孔径多通道减压优良率74。各组 减压效果因选择患者的临床分期、术式及评价标准不一，难 以正确评估，值得我们深入探讨。 3. 3减压后自体骨移植及新技术 减压后植骨为股骨头提供有限的力学支持，是防止股骨 头塌陷的重要方法。植骨方法多种，除最为简单的同种异体 骨外，最具代表性的，如自体游离糖骨移植和吻合血管的游 离腓骨移植，它们不但属支撑式自体骨，后者通过植入有血 运骨，加速了再血管化。最近有学者在减压后置入钛网，以 维持髓芯减压持久，提供股骨头力学支持，还为局部多次用 药提供通道。由于细胞生物学发展，在减压后置人细胞因子, 骨形态发生蛋白及自体骨髓已在临床运用。近期组织工程学 的介入结合金属支架的植入同时为股骨头坏死治疗提供更 广阔前景。 钻孔减压后植骨及新技术开展提高了股骨头坏死治疗 效果，但它们都有相关的适应证，一些自体植骨法，存在创 伤大、出血多、技术水平要求高，有并发症风险。一些新技 术需要一定的环境与条件，因此，当选择治疗方法时，还要 根据患者具体病情及条件选择最适合的治疗方法。 3.4闭合钻孔减压并同种异体骨移植适合于治疗中青年 股骨头坏死 本术式延缓股骨头坏死病变发展，推退关节置换时间， 对于中青年患者意义重大，避免了因过早行关节置换带来的 不便，特别是二次翻修问题，作为关节置换前的姑息治疗， 不失为良好选择。 随着人工关节技术及材料不断发展，新一代陶瓷关节的 使用，关节磨损度降低，III〜IV期股骨头坏死决定关节置换 手术的患者有年轻化的趋势。中青年股骨头坏死患者考虑到 人工关节置换不可避免，常排斥增加创伤的自体骨植入手 术。钻孔减压作为传统的股骨头坏死治疗方案重新被采用。 笔者通过闭合钻孔减压并同种异体骨移植治疗中青年股骨 头坏死22例28髓，取得较好疗效，笔者体会该术式有下列 特点①术式疗效肯定。②损伤小，出血少，操作简单，适 合于基层医院开展。③不取骨，不入关节，避免相关并发症 风险，利于关节功能恢复，患者乐于接受。④更适合中青年 患者，避免过早行关节置换。