难治性大咯血急诊外科治疗
难治性大咯血急诊外科治疗 DOI: 10. 3760/cma. j. issn. 1671-0282. 2014. 06. 023 作者单位:312000浙江省绍兴,绍兴市人民医院浙江 大学绍兴医院胸心外科 大咯血是常见的临床急诊,可引起气道阻塞,影响肺泡 气体交换,还可发生血流动力学不稳定[1],大多威胁生命, 因此,积极手术治疗是保证大咯血患者生命的重要措施。本 文总结了 1994年8月以来收治的65例大咯血患者肺叶切除 或局部切除治疗的结果,无一例围手术期死亡。现报道如下。 1资料与方法 1. 1 一般资料 全组患者65例,其中剖胸手术组52例:男31例,女 21例,年龄38〜68岁,平均49.3岁,电视胸腔镜手术组 13例:男10例,女3例,年龄19〜68岁,平均46. 2岁。 术前均经胸部CT扫描及纤维支气管镜检查,术后病理,见 表lo病灶部位见表2o 1. 2治疗方法 术前全部患者接受内科药物保守治疗,包括:微泵注射 垂体后叶素针;静滴氨甲苯酸针,止血敏针;静脉注射血凝 酶针;吸氧,监测血压、心率、血氧饱和度、呼吸频率,检 测血常规,血气分析;输注平衡液,准备RBC,保持血动学 稳定;准备床旁吸引器或中央吸引器。其中21例支气管扩 张患者同时接受支气管动脉栓塞术。保守治疗后患者仍持续 咯血,每日总量达到600 mL以上后,接受急诊胸外科手术。 其中剖胸手术组全肺切除术4例,单叶或多叶肺切除术48 例,2000年9月后行电视胸腔镜急诊手术,胸腔镜手术组下 肺叶切除术9例,肺楔形切除术3例,胸膜腔束带切断术1 例。见表3。 2结果 65例患者无咯血复发,剖胸手术组术后并发症:呼吸衰 竭7例,术野出血再手术3例,切口感染11例。其中肺叶 切除组术后并发症:呼吸衰竭5例,术野出血再手术3例, 切口感染9例。电视胸腔镜手术组13例未发生术后并发症, 两组患者无一例围手术期死亡见表4o两组比较,剖胸肺叶 切除术组与电视胸腔镜肺叶切除术组比较见表5o 3讨论 大咯血的定义文献多有不同,从200mL到1000 mL/24 h 不等[2-3],但是多数作者将临床上大咯血定义为N600 mL/24 h[4]。本文定义难治性大咯血是指由呼吸系统疾病引 起的,经内科保守治疗无效,包括药物治疗和/或支气管动 脉栓塞治疗,每日出血量在600 mL以上的大咯血患者,排 除那些由循环系统疾病,如肺动静脉痿,肺血栓栓塞症等或 全身性疾病,如血液病、白塞病、结蹄组织病、Goodpasture 综合征、Wegener肉芽肿等引起的大咯血。 大咯血的常见治疗方案有以下四种:药物保守治疗;支 气管腔内控制治疗(球囊填塞,支气管内冰盐水灌洗);支 气管动脉栓塞和外科手术治疗(包括肺叶切除术和全肺切除 术)[5-6] o 目前,大咯血保守治疗的病死率达到50%〜100%,接受 外科手术的患者病死率为7. 1%〜18.2%[7]。另外,当接受外 科急诊手术时,手术病死率明显升高,达40%左右[8],因为 此时患者血流动力学多不稳定,还伴有呼吸功能不全。另外, 支气管扩张,结核等炎症性病变,肺和胸壁之间多存在致密 的纤维性粘连,术后常常发生并发症,包括支气管胸膜痿、 术后肺出血、肺梗死、脓胸、伤口感染、肺功能不全和血胸 [9-12]。本剖胸手术组52例,发生术后并发症21例(40. 3%), 但无一例死亡,笔者认为,严格把握手术指征,尤其是急诊 手术的指征至关重要;有研究者认为,急诊外科手术的指征 是出现威胁生命的肺出血患者或非外科治疗不能控制的肺 出血患者[9]。本组术前都施行了保守药物治疗,对支气管 扩张患者还接受支气管动脉栓塞术,同时24 h出血量超过 600 mL,才选择急诊外科手术。另外,术前保持血流动力学 稳定和呼吸道通畅,注意输注RBC,加强呼吸道管理,床旁 准备吸引器,是避免围手术期死亡的关键。如果选择一种创 伤更小的手术方式,似乎更符合患者的生理状态,有助于患 者度过围手术期,降低手术并发症和病死率。 电视胸腔镜外科是目前临床应用最广的胸部微创外科 技术,由于具有良好的多角度术野显露,能精确地分离胸膜 腔粘连和止血,对胸腔结构如肺动静脉、支气管和支气管动 脉能精细地游离切断和缝合,可以有效降低手术带来的损 伤。但急诊电视胸腔镜肺叶切除术治疗大咯血报道较少,有 研究报道电视胸腔镜下夹闭起源于右侧内乳动脉的异常血 管支来控制咯血[13]。本组11例,虽然病因迥异,但都选 择了急诊电视胸腔镜下手术,无一例发生围手术期死亡和术 后并发症,比较剖胸肺叶切除术与电视胸腔镜肺叶切除术两 组患者的住院时间,术后并发症发生率,差异具有统计学意 义,可能与电视胸腔镜手术较微创有关,但由于电视胸腔镜 手术组病例样本量相对较小,存在统计学误差,需要进一步 研究。 支气管动脉栓塞术治疗大咯血临床已使用多年,各家报 道止血效果满意[14-16],本组有21例支气管扩张患者术前 接受了支气管动脉栓塞术,止血效果不佳,可能与操作者术 中对目标血管的定位,选择的栓塞材料不当有关[17]。 参考文献 [l]Muriel Fartoukh, Antoine Parrot, Antoine Khalil. Aetiology , diagnosis and management of infective causes of severe haemoptysis in intensive care units [J]. Curr Opin PulmMed, 2008,14(3): 195-202. [2]Colice GL. Hemoptysis. Three questions that can direct management[J]. Postgrad Med, 1996, 100 (1): 227-236.[3]Dweik RA, Stoller JK. Role of bronchoscopy in massive hemoptysis [J]. Clin Chest Med, 1999, 20 (1): 89-105. [4] Jean-Baptiste Eddy. Clinical assessment and management of massive hemoptysis[J]. Crit Care Med, 2000, 28 (5): 1642-1647. [5] Thompson AB , Teschler H , Rennard SI. Pathogenesis, uation, and therapy for massive hemoptysis[J]. Clin Chest Med, 1992, 13 (1): 69-82. [6] Swanson KL, Johnson CM, Prakash UBS, et al. Bronchial artery embolization : experience with 54 patients. n[J]. Chest, 2002, 121 (3): 789-795. [7] Najarian KE, Morris