颈椎病后路临床路径
颈椎病临床路径 (后路多节段) 一、颈椎病(脊髓型多节段或伴有发育性颈椎管狭窄)临床路径标准住院流 程 (一)适用对象。 第一诊断为颈椎病(脊髓型多节段或伴有发育性颈椎管狭窒)(I(D10:l\47.1 f G99.2*) 行颈后路单开门椎管扩大成形内固定术(多节段) (ICD- 9- CM 3: 81.02-81.03) (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社), 《外科学(第一版)》(北京大学医学出版社) 1. 病史:有颈脊髓压迫的临床症状。 2. 体征:出现颈脊髓压迫的阳性体征。 3. 影像学检查发现颈椎间盘组织退变及其引起的继发改变。 (三)治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社), 《外科学(第一版)》(北京大学医学出版社) 1 .脊髓型颈椎病。 2. 保守治疗无效时选择手术治疗。 (四)标准住院日为7-15天。 (五)进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合ICD10:M7.1T G99.2*颈椎病(脊髓型多节段或伴有发育 性颈椎管狭窒)疾病编码。 2. 当患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊 断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 3. 病情需手术治疗。 (六)术前准备3-5天。 1 .必须的检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规、血型鉴定、血沉、CRP; (2 )生化28项; (3)凝血功能; (4)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); (5)胸片、心电图; (6)颈椎正侧伸屈位片、CT+三维重建和用。 2. 根据患者病情可选择: (1)肺功能、超声心动图(老年人或既往有相关病史者)动态心电图、冠 脉CTA.其他部位M3或增强M3 ,其他部位CT ,肿瘤标记物、彩超(血管、腹 部 > 全身骨扫描; (2)术前可能需要肌电图、诱发电位检查; (3)有相关疾病者必要时请相应科室会诊。 (七)选择用药。 抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号) 执行。 (八)手术日为入院第46天。 1 .麻醉方式:全麻。 2. 手术方式:颈前路减压植骨固定 3. 手术内植物:颈椎后路钉棒系统、颈椎后路钉板系统、种植骨材料。 4. 输血:视术中情况而定。 (九)术后住院恢复5-11天。 1. 必须复查的检查项目:颈椎正侧位片。 2, 术后处理: (1)抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004) 285 号)执行; (2)术后镇痛:参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》; (3)激素、脱水药物和神经营养药物; (4)部分患者可根据病情给予抗凝治疗; (5)术后康复:支具保护下逐渐进行功能锻炼。 (十)出院标准。 1 .体温正常,常规化验指标无明显异常。 2, 伤口情况良好:引流管拔除,伤口无感染征象(或可在门诊处理的伤口情 况),无皮瓣坏死。 3, 术后复查内植物位置满意。 4, 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 (十一)变异及原因分析。 1. 围手术期并发症:内植物松动、伤口感染、脊髓等神经损伤、血管损伤、 食管损伤、硬膜外血肿和伤口血肿等造成住院日延长和费用增加。 2. 内科合并症:老年患者常合并基础疾病,如脑血管或心血管病、糖尿病、 血栓等,手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗,从而延长治疗时间,并 增加住院费用。 3, 有上胸椎同时累及者,可能同期手术。 4, 内植物的选择:由于病情不同,使用不同的内植物,可能导致住院费用存 在差异。 二、颈椎病(脊髓型)临床路径表单 适用对象:第一诊断为颈椎病(ICD-10: M47. 1 t G99. 2*) 行颈后路单开门椎管扩大成形内固定术(ICD-9-CM-3:81. 02-81. 03) 患者姓名: 性别:_年龄:_门诊号:住院号: 住院日期:—年—月—日出院日期:—年—月—日标准住院日7T5大 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天(术前日) 要 诊 疗 工 作 □询问病史及体格检查 □完成病历书写 □开化验单及相关检查单 □上级医师查房与术前评估 □上级医师查房 □根据化验及相关检查结果对患 者的手术风险进行评估,必要者 请相关科室会诊 □上级医师查房 □继续完成术前化验检查 □完成必要的相关科室会诊 □ 根据病史、体检、平片、CT、 MRI等,行术前讨论,确定手 术方案 □完成必要的相关科室会诊 □完成术前准备与术前评估 □完成术前小结、上级医师查房记 录等病历书写 □签署手术知情同意书、自费用品 协议书、输血同意书 □向患者及家属交待病情及围手 术期注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱: □骨科护理常规 □二级护理 □饮食 □患者既往基础用药 临时医嘱: □ 血常规、尿常规、大便常规、血 型鉴定、血沉、CRP □凝血功能 □ 肝肾功能、电解质、血糖血脂 □感染性疾病筛查 □胸片、心电图 □颈椎平片、CT、MRI □心肌酶、肺功能、超声心动图(根 据病情需要决足) □请相关科室会诊 长期医嘱: □骨科护理常规 □二级护理 □饮食 □患者既往基础用药 临时医嘱: □根据会诊科室要求安排检查和 化验单 临时医嘱: □术前医嘱: 常规准备明日在 口全麻下行 ◎颈后路椎管成形术 □ 术前禁食水8小时 □抗生素皮试(头泡吠辛钠0.75g 或美洛西林) □ 配血 □备皮(剃光头) □头抱吠辛钠2.25g+生理盐水 100ml术前半小时■静脉应用ST □头抱吠辛钠2.25g+生理盐水 100ml术中静脉应用ST □ 加报龙500mg+生理盐水100ml 术中静脉应用ST 主要 护理 工作 □介绍病房环境、设施和设备 □入院宣教 □入院护理评估 □ 观察患者病情变化 □心理和生活护理 □宣教、备皮等术前准备 □提醒患者明晨禁水 病情 变异 记录 口无口有,原因: 1. 2. 口无口有,原因: 1. 2. 口无口有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4-6天 住院第5-7天 住院第6-8天 (手术日) (术后第1天) (术后第2天) 时间 主 □手术 □上级医师查房,注意病情变化 □上级医师查房 要 □术者完成手术记录 □完成常规病历书写 □完成常规病历书写 诊 □住院医师完成术后病程 □注意引流量 □根据引流情况明确是否拔除引 疗 □上级医师查房 □注意观察体温 流管 工 □注意神经功能变化 □注意神经功能变化 □注意观察体温 作 □向患者及家属交代手术过程概 □注意神经功能变化 况及术后注意事项 □注意伤口情况 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: □全麻后护理常规 □颈椎术