颈椎病后路临床路径

颈椎病临床路径 （后路多节段） 一、颈椎病（脊髓型多节段或伴有发育性颈椎管狭窄）临床路径标准住院流 程 （一）适用对象。 第一诊断为颈椎病（脊髓型多节段或伴有发育性颈椎管狭窒）（I（D10l\47.1 f G99.2*） 行颈后路单开门椎管扩大成形内固定术（多节段） （ICD- 9- CM 3 81.02-81.03） （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）, 外科学（第一版）（北京大学医学出版社） 1. 病史有颈脊髓压迫的临床症状。 2. 体征出现颈脊髓压迫的阳性体征。 3. 影像学检查发现颈椎间盘组织退变及其引起的继发改变。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）, 外科学（第一版）（北京大学医学出版社） 1 .脊髓型颈椎病。 2. 保守治疗无效时选择手术治疗。 （四）标准住院日为7-15天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合ICD10M7.1T G99.2*颈椎病（脊髓型多节段或伴有发育 性颈椎管狭窒）疾病编码。 2. 当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊 断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3. 病情需手术治疗。 （六）术前准备3-5天。 1 .必须的检查项目 （1）血常规、尿常规、大便常规、血型鉴定、血沉、CRP; （2 ）生化28项; （3）凝血功能； （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）胸片、心电图； （6）颈椎正侧伸屈位片、CT三维重建和用。 2. 根据患者病情可选择 （1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）动态心电图、冠 脉CTA.其他部位M3或增强M3 ,其他部位CT ,肿瘤标记物、彩超（血管、腹 部 全身骨扫描； （2）术前可能需要肌电图、诱发电位检查； （3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。 （七）选择用药。 抗菌药物按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发〔2004〕285号） 执行。 （八）手术日为入院第46天。 1 .麻醉方式全麻。 2. 手术方式颈前路减压植骨固定 3. 手术内植物颈椎后路钉棒系统、颈椎后路钉板系统、种植骨材料。 4. 输血视术中情况而定。 （九）术后住院恢复5-11天。 1. 必须复查的检查项目颈椎正侧位片。 2, 术后处理 （1）抗菌药物按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发〔2004） 285 号）执行； （2）术后镇痛参照骨科常见疼痛的处理专家建议； （3）激素、脱水药物和神经营养药物； （4）部分患者可根据病情给予抗凝治疗； （5）术后康复支具保护下逐渐进行功能锻炼。 （十）出院标准。 1 .体温正常，常规化验指标无明显异常。 2, 伤口情况良好引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情 况），无皮瓣坏死。 3, 术后复查内植物位置满意。 4, 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1. 围手术期并发症内植物松动、伤口感染、脊髓等神经损伤、血管损伤、 食管损伤、硬膜外血肿和伤口血肿等造成住院日延长和费用增加。 2. 内科合并症老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、 血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并 增加住院费用。 3, 有上胸椎同时累及者，可能同期手术。 4, 内植物的选择由于病情不同，使用不同的内植物，可能导致住院费用存 在差异。 二、颈椎病（脊髓型）临床路径表单 适用对象第一诊断为颈椎病（ICD-10 M47. 1 t G99. 2*） 行颈后路单开门椎管扩大成形内固定术（ICD-9-CM-381. 02-81. 03） 患者姓名 性别_年龄_门诊号住院号 住院日期年月日出院日期年月日标准住院日7T5大 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天（术前日） 要 诊 疗 工 作 □询问病史及体格检查 □完成病历书写 □开化验单及相关检查单 □上级医师查房与术前评估 □上级医师查房 □根据化验及相关检查结果对患 者的手术风险进行评估，必要者 请相关科室会诊 □上级医师查房 □继续完成术前化验检查 □完成必要的相关科室会诊 □ 根据病史、体检、平片、CT、 MRI等，行术前讨论，确定手 术方案 □完成必要的相关科室会诊 □完成术前准备与术前评估 □完成术前小结、上级医师查房记 录等病历书写 □签署手术知情同意书、自费用品 协议书、输血同意书 □向患者及家属交待病情及围手 术期注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱 □骨科护理常规 □二级护理 □饮食 □患者既往基础用药 临时医嘱 □ 血常规、尿常规、大便常规、血 型鉴定、血沉、CRP □凝血功能 □ 肝肾功能、电解质、血糖血脂 □感染性疾病筛查 □胸片、心电图 □颈椎平片、CT、MRI □心肌酶、肺功能、超声心动图（根 据病情需要决足） □请相关科室会诊 长期医嘱 □骨科护理常规 □二级护理 □饮食 □患者既往基础用药 临时医嘱 □根据会诊科室要求安排检查和 化验单 临时医嘱 □术前医嘱 常规准备明日在 口全麻下行 ◎颈后路椎管成形术 □ 术前禁食水8小时 □抗生素皮试（头泡吠辛钠0.75g 或美洛西林） □ 配血 □备皮（剃光头） □头抱吠辛钠2.25g生理盐水 100ml术前半小时■静脉应用ST □头抱吠辛钠2.25g生理盐水 100ml术中静脉应用ST □ 加报龙500mg生理盐水100ml 术中静脉应用ST 主要 护理 工作 □介绍病房环境、设施和设备 □入院宣教 □入院护理评估 □ 观察患者病情变化 □心理和生活护理 □宣教、备皮等术前准备 □提醒患者明晨禁水 病情 变异 记录 口无口有，原因 1. 2. 口无口有，原因 1. 2. 口无口有，原因 1. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4-6天 住院第5-7天 住院第6-8天 （手术日） （术后第1天） （术后第2天） 时间 主 □手术 □上级医师查房，注意病情变化 □上级医师查房 要 □术者完成手术记录 □完成常规病历书写 □完成常规病历书写 诊 □住院医师完成术后病程 □注意引流量 □根据引流情况明确是否拔除引 疗 □上级医师查房 □注意观察体温 流管 工 □注意神经功能变化 □注意神经功能变化 □注意观察体温 作 □向患者及家属交代手术过程概 □注意神经功能变化 况及术后注意事项 □注意伤口情况 长期医嘱 长期医嘱 长期医嘱 □全麻后护理常规 □颈椎术