生产安全事故调查分析探讨及例析

生产安全事故调查分析探讨及例析 生产安全事故调查分析是生产安全事故调查与处理的难点。 在实践中，经常有这样的情况：事故实实在在发生了，损害与伤 亡也客观存在，公司领导对事故发生也很重视，事故现场分析会 也开了，但事故原因分析却不清楚、不到位，责任也因此而落实 不下去，似乎这个也没责任，那个也没什么责任，最后不了了之， 群众思想教育不深刻，事故调查与处理敷于表面。本文想对这方 面内容做些探讨。 凡事必须有依据。有理有据才能服人。生产安全事故调查分 析也不例外。生产安全事故调查分析的依据在哪里？生产安全事 故调查分析的依据有三个： 1. 《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB6442-86 ) 2. 《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-86 ) 3. 《生产安全事故报告和调查处理条例》 先梳理一下相关概念。 1. 事故的直接原因：直接导致事故发生的原因称为事故的直接原 因。事故的直接原因通常是人的不安全行为和机械、物质或环境 的不安全状态。 2. 事故的间接原因：造成直接原因的原因称为事故的间接原因。 间接原因通常是管理原因。 3. 不安全行为：指能造成事故的人为错误。 4. 不安全状态：指能导致事故发生的物质条件。 5. 事故的起因物：导致事故发生的物体、物质称为起因物。 6. 事故的致害物：直接引起伤害及中毒的物体或物质。 7. 事故直接责任者：造成事故直接原因的人员。 8. 事故管理责任者：造成事故间接原因（即管理原因）的人员。 9. 事故领导责任者：指对事故的发生负有领导责任的人员，即管 理责任者中的领导层人员。 10. 事故主要责任者：对事故的发生起主要作用的人员。 再细分一下。 依据《企业职工伤亡事故调查分析规则》和《企业职工伤亡事故 分类标准》，人的不安全行为包括以下13大类： 1操作错误，忽视安全，忽视警告 2造成安全装置失效 3使用不安全设备 4手代替工具操作 5物体（指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等）存 放不当 6冒险进入危险场所 7攀、坐不安全位置（如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩） 8在起吊物下作业、停留 9机器运转时加油、修理、检查、调整、焊扫、清扫等工作 10有分散注意力行为 11在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用 12不安全装束 13对易燃、易爆等危险物品处理错误 以上每一大类均另包含几个到十几个小项，这里不再摘出。 依据《企业职工伤亡事故调查分析规则》和《企业职工伤亡事故 分类标准》，机械、物质或环境的不安全状态含以下4大类： 1防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 2设备、设施、工具、附件有缺陷 3个人防护用品用具缺少或有缺陷 4生产、施工场地环境不良 以上每一项均另包含几个到十几个小项，这里同样不再摘出。 依据《企业职工伤亡事故调查分析规则》，事故的间接原因包括 以下7项： 1技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器 仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使 用存在问题； 2教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识 3劳动组织不合理 4对现场工作缺乏检查或指导错误 5没有安全操作规程或不健全 6没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力 7其他 几个疑点解释： 1. 环境因素归纳为物的不安全状态中的一个大类，所以环境因 素（缺陷）要么是事故的直接原因，要么不是事故发生的原因。 2. 事故的起因物可以是致害物，致害物也可以是起因物；事故 一般都有起因物，但假如不是伤亡事故则可以没有致害物；事故 的起因物和致害物可以是物，也可以是人或动物。 3. 设计不良、不当的归类是事故原因分析的一个难点，需要根 据具体事故发生过程所起的作用具体分析。设计不良、不当可以 是事故的直接原因也可以是事故的间接原因。 4. 人的不安全行为的13大类分类和机械、物质或环境的不安全 状态的4大类分类并非十分完善，在实际操作中应当包含但不局 限于以上类别（含各小项）并根据相近原则归类。 5. 间接原因的7项分类线条较粗，实际应用中应根据《中华人 民共和国安全生产法》和《职业安全卫生管理体系》的相关内容 予以充实和补充。 6. 事故直接责任者和事故主要责任者是事故责任两种完全不同 的分类法，不可混淆。前者根据导致事故发生的直接原因和间接 原因分，后者根据对事故过程所起的主要作用和次要作用分。事 故主要责任者必然是事故直接责任者。 7. 主要领导责任者、主要管理责任者，指领导责任者、管理责 任者中起主要作用的人员。 光说理论有点枯燥，我们结合实际举几个例子辨析一下。 例1.某工人带病上岗，车间内光线较暗，操作冲压机时，误按 冲压机开关，导致事故发生。其导致事故发生的直接原因有： A. 作业环境不良 B. 从事禁忌作业 C. 接触有毒物质 D. 操作失误 E. 健康状况异常 析：根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》和《企业职工伤亡 事故分类标准》，事故的直接原因是人的不安全行为和机械、物 质或环境的不安全状态，具体结合本例，“车间光线较暗”是机械、 物质或环境的不安全状态，“带病上岗”和“误按冲压机开关”是人 的不安全行为，所以ADE正确，BC与本例没有关系。 例2.在事故责任划分时，下列哪些情况应负直接责任或主要责 任： A. 违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的 B. 违反安全生产责任制和操作规程造成事故的 C. 新建、改建、扩建工程项目的安全设施，未与主体工程同时 设计、同时施工、同时投入生产和使用造成事故的 D. 违反劳动纪律、擅自开动机械设备、擅自更改、拆除、毁坏、 挪用安全装置和设备造成事故的 E. 由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全、不 完善造成事故的 析：根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》和《企业职工伤亡 事故分类标准》，事故的直接原因是人的不安全行为和机械、物 质或环境的不安全状态，所以ABD是造成事故的直接原因，相 应地承担直接或主要责任，CE是间接原因，承担管理或领导责 任。这里主要的容易混淆点是C 三同时”不落实是管理原因。 例3.某在建大型油罐工地，为缩短工期，油罐上层仍在焊罐板， 下、中层开始防腐刷油漆。某日A公司员工甲拎着敞口的油漆桶 沿盘梯往上走，要到油罐中部刷漆。途中正在油罐上层进行电焊 作业B公司员工乙电焊作业产生的电焊火花飘落到甲拎着的油 漆桶里，将油漆桶点燃。甲一时惊慌失措，失去重心，从7米高 的盘梯上翻落（盘梯尚未完工，未安装护栏），碰巧砸到正在油 罐底层刷油漆的A公司另一名员工丙，致丙死亡，甲重伤。试分 析事故的类型、起因物、致害物、事故的直接原因和间接原因。 析：①事故类型：根据《企业职工伤亡事故分类标准》，本起事 故属于高处坠落。 起因物：电焊火花。 致害物：甲丙互为致害物。即对甲来说，丙是致害物；对丙来 说，甲为致害物。 事故直接原因：乙违章用火、甲冒险作业、盘梯没有防护栏、 油漆桶盖子没盖。 事故间接原因：现场管理混乱，A和B公司交叉作业可能危及 对方生产安全，没有签订安全生产管理协议，没有明确各