50例老年性急性胆囊炎手术治疗疗效回顾性研究
50例老年性急性胆囊炎手术治疗疗效回顾 性研究 【摘要】目的探讨老年性急性胆囊炎合适的手术时机和 最佳的治疗方式,为基层医院外科医生提供临床参考。方法 收集我院2009年1月至2011年12月的65岁以上急性胆囊 炎患者50例,择期手术42例,急症手术18例,均采取开 腹胆囊切除术式,其中单纯胆囊切出术42例,胆囊切除+胆 道探查术12例,胆囊造痿6例。结果 本组治愈44例(88%), 好转5例(10%),死亡1例(2%),术后发生并发症7例(14%)o 结论老年性急性胆囊炎患者症状不典型、合并症多、病情 复杂,把握合适的手术时机和选择最佳的手术方式是提高本 病的治愈率,减低病死率的关键。 【关键词】 老年人; 急性胆囊炎; 手术治疗;疗效 doi: 10. 3969/j. issn. 1004-7484 (x) .2012. 08. 153 文 章编号:1004-7484 (2012) -08-2538-02 急性胆囊炎是外科常见病、多发病,随着人民生活水平 的提高、寿命的延长,老年性急性胆囊炎的发病率逐年增加。 老年性胆囊炎除具有一般胆囊炎的临床特点外,往往起病 急、病情进展快、合并内科疾病多、围术期风险大、术后并 发症明显增加、病死率较高、治疗难度大。因此,选择合适 的手术时机及处置方法,降低手术风险,是提高老年胆囊炎 患者治疗效果的关键,特别是在基层医院中显得尤为必要。 本文回顾分析了我院50例老年急性胆囊炎手术治疗疗效, 积累了宝贵的临床经验,现报告如下。 1资料与方法 1. 1临床资料 收集我院2009年1月至2011年12月 在我院手术治疗的65岁以上的急性胆囊炎患者50例,男性 18例,女性32例;年龄在65岁至86岁,平均年龄72. 6岁。 既往有胆囊炎或胆石症病史33例,占66%,首次发作17例, 占34%。发病到就诊时间为2h至10do大多数患者合并有1 种及以上的内科疾病,其中以心脑血管疾病、糖尿病、呼吸 系统疾病等为主。 1.2临床表现主要表现为阵发性右上腹疼痛,伴发 热、恶心、呕吐;查体:右上腹压痛伴肌紧张,Murphy症阳 性率为20.8%;辅查:血常规提示白细胞多五10X10 9/L, B超检查示:胆囊壁增厚粗糙,胆囊结石少数合并胆总管结 1.3治疗方法 入院后均采取禁食、补液及纠正水电 解质和酸碱失衡,选取广谱抗生素或联合抗感染治疗,并积 极完善术前检查,评估各器官功能及手术风险。治疗方法分 为:经保守治疗48h无效或症状加重者及时采用积极手术治 疗和急性期后的择期手术治疗,手术方式均采取开腹胆囊切 除术,其中单纯胆囊切出术42例,胆囊切除+胆道探查术12 例,胆囊造痿6例。 2结果 本组治愈44例(88%),好转5例(10%),死亡1例(2%), 死因为多脏器功能衰竭。术后发生并发症7例(14%),包括 心脏衰竭、肺部感染、尿路感染、切口裂开,给予积极抗感 染、纠正心衰和水电解平衡等对症支持治疗均痊愈或好转出 院。 3讨论 急性胆囊炎是老年人急腹症中的常见病、多发病,随着 人们生活习惯和生活方式的改变,其发病率呈逐年增加趋 势。老年性急性胆囊炎的发生除与摄入高脂饮食、饮酒、胆 石症等有关外,有学者研究也发现:随着年龄的增长,胆囊 及胆管的弹力纤维增加、胆囊粘膜肥厚以及胆囊肌层的断裂 密切相关[1]。与年轻人相比,老年人身体各重要器官功能 均有不同程度的衰退,神经感受和传导功能也存在不同程度 的下降,因此对炎症及疼痛敏感性减低,加之老年患者的腹 壁肌肉松弛,含脂肪组织较多,导致大多数患者往往在发病 前期临床症状不典型,而在出现症状时病情已较重,这为及 时诊断胆囊炎增加了难度。在我们观察的50例患者中有6 例因出现胆囊穿孔而实行胆囊造痿术,发生比例为12%,较 临床平均发生率明显增高。 随着年龄的增加,老年患者的慢性内科疾病比例也较 多。在本组研究中,既往确诊为心脑血管患者41例,占82%; 糖尿病患者26例,占52%;呼吸系统疾病患者17例,占34%, 其中合并两种及以上的患者为11例,占22%。由于患者内科 合并症增多,身体重要器官功能明显下降,对手术的耐受性 较差,从而增加了手术治疗的风险[2]。因此,对老年患者 术前应详细询问病史,对身体重要脏器,特别是心、肺、肝、 肾功能进行全面评估,如存在严重合并症,需积极行相关内 科治疗后,再选择时机行手术干预。在我们的观察病例中, 因未很好地控制内科合并症导致术后发生心衰、肺部感染等 共有7例,占14%,其中1例因积极治疗无效死亡。 选择合适的手术时机对老年性急性胆囊炎患者的预后 至关重要。对症状较轻的急性发作患者,我们的经验是先给 予保守治疗,待症状缓解后再行择期手术治疗,这样既可减 低因炎症致胆囊与周围组织粘连的程度,利于手术操作过程 中分离,缩短手术时间,又可减少手术的不必要的损伤,增 加手术的安全性。对于经过积极正规的保守治疗疗效不佳或 无效,甚至出现腹部体征,全身炎症反应加重的患者,在积 极抗炎、治疗内科合并症,维持内环境稳定的同时,建议及 早行急诊手术,这主要因为老年患者一般存在病程较长,且 易反复发作的特点,反复炎症会导致胆囊与周围组织结构粘 连,继之发生纤维化,导致胆囊坏疽穿孔、胆总管结石、甚 至结石性胰腺炎发生的几率明显增加[3]。在本组病例中, 发生胆囊穿孔和胆总管结石共18例,占36%,追问病史发现 其中有14例患者既往出现过急性胆囊炎表现,并在院外性 抗感染、止痛等对症处理。 选择合适的手术方式也非常重要。对于老年急性胆囊炎 患者,手术方式的选择应遵循简单、有效、安全、挽救患者 生命为主的原则,缩短手术时间、减少术中损伤,避免手术 过大。临床中常用的手术方式有腹腔镜胆囊切除术、开腹胆 囊切除术、胆囊造痿术等。在基层卫生院,开腹胆囊切除术 是最基本,也是最主要的方式,对于全身情况较好,胆囊炎 症较轻后得到有效控制的患者实施此种手术安全性较高。对 于一般情况较差的患者,胆囊局部炎症水肿,组织粘连广泛, 解剖层次不清、分离极易导致胆道损伤出血以及合并内科疾 病的高危的老年患者,应先选择胆囊造痿术以策安全[4], 待病情稳定后再行胆囊切除术;对于无法耐受手术或存在手 术禁忌的患者,建议选择超声引导下经皮胆囊穿刺引流术, 以缓解患者症状的侵袭性和创伤小的处理可能是最佳治疗 方式。目前,随着外科技术及手术操作器械的发展,外科逐 渐向微创化转变,腹腔镜胆囊切除术在临床中应用明显增 多,但对于老年患者,特别是胆囊周围解剖不清的患者,暂 不推荐行此种方式[5]。 鉴于老年性急性胆囊炎患者症状不典型、合并症多、病 情重的特点,我们的经验是:术前应全面充评估、充分准备、 积极内科治疗、加强围术期监护,且把握合适的手术时机和 选择最佳的手术方式是提高本病的治愈率,减低病死率的关 键。 参考文献 [1] 张铁峰.老年急性胆囊炎50例外科治疗探讨[J].中 国现代药物应用,2009, 3 (24): 216-217. [2] 王雨,戴睿武,阎勇,等.老年患者急性结石性胆 囊炎的临床特点及相关处理对策的研究(附126例报告)[J]. 华西医