2自闭症儿童及家庭调查问卷
自闭症儿童及家庭调查问卷 Q1:您孩子的性别 ○ 男 ○ 女 Q2:您孩子的年龄 ○ 3岁以下 ○ 3-6岁 ○ 6岁以上 Q3:您孩子诊断为: ○ 自闭症/孤独症 ○ 雷特式综合症 ○ 亚斯伯格综合征 ○ 孤独症倾向 ○ 广发性发展障碍 ○ 不清晰 ○ 其他 Q4:目前您孩子的主要行为表现是: □ 语言发展迟缓 □ 认知发展迟缓 □ 缺乏社交爱好 □ 有行为及心情问题 □ 重复而刻板行为 □ 整体发展迟缓 Q5:您孩子的训练时间 ○ 全天托管训练 ○ 整个白天 ○ 半天 ○ 小时制训练 ○ 无训练 ○ 其他 Q6:孩子假如接受训练,其全年训练费用开销 ○ 1-2万元 ○ 2-3万元 ○ 3-5万元 ○ 5万元以上 Q7:训练费用的来源 ○ 完全由政府来担当 ○ 完全由机构担当 ○ 完全由家庭担当 ○ 由政府和家庭担当 ○ 由政府机构和家庭担当 ○ 社会筹资 Q8:家庭年收入 ○ 1-3万元 ○ 3-5万元 ○ 5-10万元 ○ 10万元以上 Q9:孩子康复费用大约占家庭收入 ____________ Q10:孩子的家庭生活是否和谐 ○ 和谐 ○ 父母常常吵架 ○ 父母已经离异(与孩子问题相关) Q11:目前家庭生活中您最苦恼或担忧的问题 □ 经济压力 □ 婚姻生活不和谐 □ 孩子缺少照看者 □ 找不到合适的教化方法 □ 缺少自己的时间 □ 其他 Q12:对孩子自身目前最迫切或亟待解决的问题 □ 生活自理问题 □ 教化方法问题 □ 上学问题 □ 行为问题 □ 其他问题 Q13:对孩子的将来您最担忧的问题 □ 成年后生活自理问题 □ 将来孩子的医疗和社会保障问题 □ 孩子的托管问题 □ 社会接纳问题 □ 其他 Q14:作为孩子家长,您的心态是怎样的 □ 主动乐观 □ 总体主动,又时消极 □ 常常消极 □ 特别消极 □ 悲观无望 Q15:孩子是否有被其他同龄人欺压的经验 ○ 有 ○ 没有 ○ 曾经有过,但经过说明能被理解 Q16:孩子是否出现过伤人或自残的经验 ○ 有 ○ 没有 ○ 之前有,现在经过训练得以改善 Q17:孩子是否经验过学校劝退或拒收的经验 ○ 有 ○ 没有 Q18:孩子是否有走丢的经验 ○ 有 ○ 没有 Q19:在您接触过得训练方法中,您认为哪种训练方法比较有效 □ 语言治疗 □ 物理治疗 □ 音乐治疗 □ 心智解读 □ 感觉统合训练 □ 结构化教学法 □ 药物治疗 □ 艺术治疗 □ 嬉戏治疗 □ 职业治疗 □ 听觉统合训练 □ 其他 Q20:对孩子学龄前(后)的支配和希望 ○ 一般幼儿园或学校 ○ 融合幼儿园或学校 ○ 日间幼儿训练中心 ○ 全天训练中心 ○ 其他 Q21:您认为建筑环境是否对孩子康复有主动地影响 ○ 有 ○ 没有 Q22:在您的生活中,您认为以下哪些建筑环境因素可能会对孩子有影响 □ 颜色 □ 声学 □ 光学 □ 视觉 □ 纹理图案 □ 园林景观 □ 其他