2自闭症儿童及家庭调查问卷

自闭症儿童及家庭调查问卷 Q1您孩子的性别 ○男 ○女 Q2您孩子的年龄 ○3岁以下 ○3-6岁 ○6岁以上 Q3您孩子诊断为 ○自闭症/孤独症 ○雷特式综合症 ○亚斯伯格综合征 ○孤独症倾向 ○广发性发展障碍 ○不清晰 ○其他 Q4目前您孩子的主要行为表现是 □语言发展迟缓 □认知发展迟缓 □缺乏社交爱好 □有行为及心情问题 □重复而刻板行为 □整体发展迟缓 Q5您孩子的训练时间 ○全天托管训练 ○整个白天 ○半天 ○小时制训练 ○无训练 ○其他 Q6孩子假如接受训练，其全年训练费用开销 ○1-2万元 ○2-3万元 ○3-5万元 ○5万元以上 Q7训练费用的来源 ○完全由政府来担当 ○完全由机构担当 ○完全由家庭担当 ○由政府和家庭担当 ○由政府机构和家庭担当 ○社会筹资 Q8家庭年收入 ○1-3万元 ○3-5万元 ○5-10万元 ○10万元以上 Q9孩子康复费用大约占家庭收入 ____________ Q10孩子的家庭生活是否和谐 ○和谐 ○父母常常吵架 ○父母已经离异（与孩子问题相关） Q11目前家庭生活中您最苦恼或担忧的问题 □经济压力 □婚姻生活不和谐 □孩子缺少照看者 □找不到合适的教化方法 □缺少自己的时间 □其他 Q12对孩子自身目前最迫切或亟待解决的问题 □生活自理问题 □教化方法问题 □上学问题 □行为问题 □其他问题 Q13对孩子的将来您最担忧的问题 □成年后生活自理问题 □将来孩子的医疗和社会保障问题 □孩子的托管问题 □社会接纳问题 □其他 Q14作为孩子家长，您的心态是怎样的 □主动乐观 □总体主动，又时消极 □常常消极 □特别消极 □悲观无望 Q15孩子是否有被其他同龄人欺压的经验 ○有 ○没有 ○曾经有过，但经过说明能被理解 Q16孩子是否出现过伤人或自残的经验 ○有 ○没有 ○之前有，现在经过训练得以改善 Q17孩子是否经验过学校劝退或拒收的经验 ○有 ○没有 Q18孩子是否有走丢的经验 ○有 ○没有 Q19在您接触过得训练方法中，您认为哪种训练方法比较有效 □语言治疗 □物理治疗 □音乐治疗 □心智解读 □感觉统合训练 □结构化教学法 □药物治疗 □艺术治疗 □嬉戏治疗 □职业治疗 □听觉统合训练 □其他 Q20对孩子学龄前（后）的支配和希望 ○一般幼儿园或学校 ○融合幼儿园或学校 ○日间幼儿训练中心 ○全天训练中心 ○其他 Q21您认为建筑环境是否对孩子康复有主动地影响 ○有 ○没有 Q22在您的生活中，您认为以下哪些建筑环境因素可能会对孩子有影响 □颜色 □声学 □光学 □视觉 □纹理图案 □园林景观 □其他