死亡病例讨论

·死亡病例讨论 时间:2012 年 1 月 13 日 地点:消化科示教室 主持人：尹兰宁科长 记录：孔桂香住院医师 参加人员： 医疗安全科尹兰宁科长、 张德奎主任医师、 樊红副主任医师、 金安琴副主任医师、 冯彦虎副主任医师、 孔桂香住院医师、 郝艳护士长、 王小艳、张昕瑜、廖晶苍、郭蕊娇、韩雪、叶晓晶、髙珑瑜、张婷、朱 鹤鸣、余燕、刘盼、马小红、师艳花、王鹏飞、魏丽娜、胡洁琼、于忆、 郝晋雍、王伟。 讨论内容： 1。孔桂香住院医师汇报病例: 患者栾大明,男，36 岁,因“间断呕血、黑便一月余，加重一天 “。 门诊以“乙肝后肝硬化失代偿期，消化道出血”收住我科.患者于入院 前 1 月余无明显诱因解黑色成形软便约200ml，伴乏力，头晕，出冷汗, 无呕血、腹痛、发热、寒战、皮肤巩膜黄染等，后间断解黑色和暗红色 大便,遂就诊与兰大一院。于 2011 年 12 月 30 日下午 5 点 35 分收住消 化科,入院后给予特护、心电监测、禁食水、输血、输血浆、营养支持 等补液治疗，并向家属详细告知病情，下病危通知，患者入院当天晚上 仍间断解暗红色血便 4 次，约 800—1000ml。当晚急请普外科会诊会诊 考虑患者病情较重，肝功能差，无法耐受手术，建议内科保守治疗，之 后仍积极请普外科主任医师会诊，并积极给予治疗 .由于患者病情危重, 多次与家属沟通，并请内科 ICU 予以会诊，但由于家庭经济条件所限， 家属拒绝转入内科 ICU。 患者于 2012 年 1 月 1 日早上 9 点 40 分，自诉心慌、气短不适，烦 躁不安，血氧饱和度波动于 95％—97％，心率 145—158 次／分，呼吸 33—36 次／分，上级医师查房后指示患者 仍活动性出血， 病情危重， 随时有生命危险， 反复向患者家属交代病情， 并嘱给予西地兰 0。2mg 入壶，申请冷沉淀 5u 改善凝血功能,急查血常 规提示为血红蛋白为 40g／L，拟积极联系输血。患者于上午 11 时出现 上腹部疼痛不适 ,给与平痛新 20mg 肌注， 11 点 45 分出现自主呼吸微弱， 神志不清，心率 150 次／分，血压 108／80mmHg，血氧饱和度 54％， 立即给予抢救，给予面罩吸氧,生理盐水 250ml 快速静滴,尼可刹米一支 入壶，11 点 55 分患者呼之不应,呈叹气样呼吸，血氧饱和度 67%，血 压 74／34mmHg， 给予尼可刹米三支入壶，中午 12 点患者仍呼之不应， 无自主呼吸，给予心脏胸外按压，监测生命体征，分别于 12 点 15 分和 12 点 20 分各给予肾上腺素 1 支和肾上腺素 3 支，12 点 20 分患者血压 测不出，继续心脏胸外按压，至 12 点 23 分患者呼吸、心跳停止，血压 测不到，心电图示一条直线,各项生命迹象已停止，遂宣布临床死亡 . 2。 死亡诊断:(1)乙肝后肝硬化失代偿期脾大 、 食管下段静脉曲张、 腹腔积液； （2）消化道大出血、失血性贫血、低蛋白血症; （3）呼吸循环衰竭 3。死亡原因：(1） 消化道出血,失血性贫血； (2） 呼吸循环衰竭。 4.讨论总结:（一）樊红副主任医师：患者乙肝后肝硬化失代偿期， 消化道出血，诊断明确,在兰大一院住院治疗后仍反复便血，病情危 重，转入我院,拟尝试行内镜下治疗。同时外科多次会诊考虑患者肝 功能及一般情况较差，无法耐受手术，建议内科保守治疗或急诊内镜 治疗。但患者内镜下表现为渗血，未行治疗.患者反复便血,除食道 外,考虑患者由于凝血功能差，是否存在肠道出血.最后患者消化道 失血，重度失血性贫血，因呼吸循环衰竭死亡,属于正常死亡。 （二）金安琴副主任医师：患者病史清晰，诊断明确，患者应该初 次消化道出血后争取外科手术机会,同时患者可能存在门脉高压性肠病， 为上消化道和下消化道出血. （三）冯彦虎副主任医师：患者在兰大一院住院期间肝酶明显升高， 有无肝衰竭表现。同时患者胃镜下大量血性潴留液影响观察，除食管 静脉曲张外，有无消化道溃疡. （四）张德奎主任医师：年轻患者，乙肝后肝硬化,应尽早积极争 取外科手术治疗，转入我院，患者反复出血，失血量过大，一般情况 极差，外科会诊后建议内科治疗，内科治疗效果有限,患者预后差， 最终死亡，属于正常死亡。 （五）尹兰宁科长：患者在兰大一院住院治疗期间,效果差，后转 入我院，说明病情十分危重，应与家属多沟通。患者在兰大一院的化 验单检查考虑患者可能存在肝衰竭表现，患者住院后无法行外科手术 治疗，最终因反复出血，呼吸循环衰竭而死亡，属于正常死亡。 死亡病例讨论 讨论时间：2012.2.3 讨论地点:消化科示教室 主持人：金安琴副主任医师 记录:蒋涛医师 参加人员： 医疗安全科尹兰宁科长、 黄晓俊主任医师、 张德奎主任医师、 樊红副主任医师、 金安琴副主任医师、 孔桂香住院医师、 王伟主治医师、 郝晋雍住院医师、高丽萍住院医师、郝艳护士长、王小艳、郭蕊娇、韩 雪、叶晓晶、髙珑瑜、张婷、余燕、刘盼、马小红、师艳花、裴江艳、 俞丽芳、宋晓娟、移康玉、张文钰. 讨论内容: 1. 郝晋雍住院医师汇报病例： 患者李秉贤，男，81 岁，因“皮肤巩膜黄染 1 月“于 2012 年 1 月 28 日上午 9 点 58 分入院。患者于入院前 1 月无明显诱因出现皮肤巩膜 黄染，伴尿黄、乏力、纳差。皮肤巩膜黄染进行性加重，伴小便色黄、 无呕吐、腹痛，无发热、寒战,无皮肤瘙痒，无咳嗽、可痰，无头晕、 心悸。入院后积极完善相关检查，给予护肝、退黄、补液、纠正电解质 紊乱对症支持治疗，病情无好转.经全科病例讨论并得到家属同意后于 2012 年 1 月 30 日行 ERCP 但插管未成功。 术后患者无特殊不适,联系放 射介入科会诊考虑不宜行 PTCD，患者胆道梗阻无法解除，黄疸进行性 加重。 2012 年 2 月 1 日患者于凌晨 4 点 30 分出现意识间断不清，但呼之 能应,测得生命体征尚平稳，遂给与心电监测、吸氧，给予醒脑静 20ml 静脉滴注，同时向家属多次告知并交代病情，患者病情危重,晚期肿瘤 患者并重度黄疸,存在多功能器官功能不全，随时可能出现呼吸心跳骤 停.患者家属表示要求次日出院，遂密切观察患者病情变化。患者于 7 点 20 分突然出现意识丧失，呼吸心跳骤停，心电监测提示为心率呈一 条直线、脉搏血压血氧测不到，血压 78／40mmHg，遂立即向上级医师 汇报，张德奎主任医师组织实行床旁抢救，孔桂香住院医师、夜班医护 人员全体进行抢救。 同时再次向家属交代病情并下病危通知， 给予吸氧、 持续心脏胸外按压，并给予肾上腺素 1mg 及尼可刹米 0。375g 入壶， 10 分钟后患者心电图仍为一条直线，遂再次给予肾上腺素1mg 入壶及 多巴胺静脉滴注，继续胸外按压，抢救半小时后患者仍无自主呼吸,心 电图仍为一条直线，向家属告知家属要求拒绝胸外按压，即宣布临床死 亡，死亡时间：2012 年 2 月 1