死亡病例讨论

死亡病例讨论 时间2012 年 1 月 13 日 地点消化科示教室 主持人尹兰宁科长 记录孔桂香住院医师 参加人员 医疗安全科尹兰宁科长、 张德奎主任医师、 樊红副主任医师、 金安琴副主任医师、 冯彦虎副主任医师、 孔桂香住院医师、 郝艳护士长、 王小艳、张昕瑜、廖晶苍、郭蕊娇、韩雪、叶晓晶、髙珑瑜、张婷、朱 鹤鸣、余燕、刘盼、马小红、师艳花、王鹏飞、魏丽娜、胡洁琼、于忆、 郝晋雍、王伟。 讨论内容 1。孔桂香住院医师汇报病例 患者栾大明,男，36 岁,因“间断呕血、黑便一月余，加重一天 “。 门诊以“乙肝后肝硬化失代偿期，消化道出血”收住我科.患者于入院 前 1 月余无明显诱因解黑色成形软便约200ml，伴乏力，头晕，出冷汗, 无呕血、腹痛、发热、寒战、皮肤巩膜黄染等，后间断解黑色和暗红色 大便,遂就诊与兰大一院。于 2011 年 12 月 30 日下午 5 点 35 分收住消 化科,入院后给予特护、心电监测、禁食水、输血、输血浆、营养支持 等补液治疗，并向家属详细告知病情，下病危通知，患者入院当天晚上 仍间断解暗红色血便 4 次，约 8001000ml。当晚急请普外科会诊会诊 考虑患者病情较重，肝功能差，无法耐受手术，建议内科保守治疗，之 后仍积极请普外科主任医师会诊，并积极给予治疗 .由于患者病情危重, 多次与家属沟通，并请内科 ICU 予以会诊，但由于家庭经济条件所限， 家属拒绝转入内科 ICU。 患者于 2012 年 1 月 1 日早上 9 点 40 分，自诉心慌、气短不适，烦 躁不安，血氧饱和度波动于 95％97％，心率 145158 次／分，呼吸 3336 次／分，上级医师查房后指示患者 仍活动性出血， 病情危重， 随时有生命危险， 反复向患者家属交代病情， 并嘱给予西地兰 0。2mg 入壶，申请冷沉淀 5u 改善凝血功能,急查血常 规提示为血红蛋白为 40g／L，拟积极联系输血。患者于上午 11 时出现 上腹部疼痛不适 ,给与平痛新 20mg 肌注， 11 点 45 分出现自主呼吸微弱， 神志不清，心率 150 次／分，血压 108／80mmHg，血氧饱和度 54％， 立即给予抢救，给予面罩吸氧,生理盐水 250ml 快速静滴,尼可刹米一支 入壶，11 点 55 分患者呼之不应,呈叹气样呼吸，血氧饱和度 67，血 压 74／34mmHg， 给予尼可刹米三支入壶，中午 12 点患者仍呼之不应， 无自主呼吸，给予心脏胸外按压，监测生命体征，分别于 12 点 15 分和 12 点 20 分各给予肾上腺素 1 支和肾上腺素 3 支，12 点 20 分患者血压 测不出，继续心脏胸外按压，至 12 点 23 分患者呼吸、心跳停止，血压 测不到，心电图示一条直线,各项生命迹象已停止，遂宣布临床死亡 . 2。 死亡诊断1乙肝后肝硬化失代偿期脾大 、 食管下段静脉曲张、 腹腔积液； （2）消化道大出血、失血性贫血、低蛋白血症; （3）呼吸循环衰竭 3。死亡原因1） 消化道出血,失血性贫血； 2） 呼吸循环衰竭。 4.讨论总结（一）樊红副主任医师患者乙肝后肝硬化失代偿期， 消化道出血，诊断明确,在兰大一院住院治疗后仍反复便血，病情危 重，转入我院,拟尝试行内镜下治疗。同时外科多次会诊考虑患者肝 功能及一般情况较差，无法耐受手术，建议内科保守治疗或急诊内镜 治疗。但患者内镜下表现为渗血，未行治疗.患者反复便血,除食道 外,考虑患者由于凝血功能差，是否存在肠道出血.最后患者消化道 失血，重度失血性贫血，因呼吸循环衰竭死亡,属于正常死亡。 （二）金安琴副主任医师患者病史清晰，诊断明确，患者应该初 次消化道出血后争取外科手术机会,同时患者可能存在门脉高压性肠病， 为上消化道和下消化道出血. （三）冯彦虎副主任医师患者在兰大一院住院期间肝酶明显升高， 有无肝衰竭表现。同时患者胃镜下大量血性潴留液影响观察，除食管 静脉曲张外，有无消化道溃疡. （四）张德奎主任医师年轻患者，乙肝后肝硬化,应尽早积极争 取外科手术治疗，转入我院，患者反复出血，失血量过大，一般情况 极差，外科会诊后建议内科治疗，内科治疗效果有限,患者预后差， 最终死亡，属于正常死亡。 （五）尹兰宁科长患者在兰大一院住院治疗期间,效果差，后转 入我院，说明病情十分危重，应与家属多沟通。患者在兰大一院的化 验单检查考虑患者可能存在肝衰竭表现，患者住院后无法行外科手术 治疗，最终因反复出血，呼吸循环衰竭而死亡，属于正常死亡。 死亡病例讨论 讨论时间2012.2.3 讨论地点消化科示教室 主持人金安琴副主任医师 记录蒋涛医师 参加人员 医疗安全科尹兰宁科长、 黄晓俊主任医师、 张德奎主任医师、 樊红副主任医师、 金安琴副主任医师、 孔桂香住院医师、 王伟主治医师、 郝晋雍住院医师、高丽萍住院医师、郝艳护士长、王小艳、郭蕊娇、韩 雪、叶晓晶、髙珑瑜、张婷、余燕、刘盼、马小红、师艳花、裴江艳、 俞丽芳、宋晓娟、移康玉、张文钰. 讨论内容 1. 郝晋雍住院医师汇报病例 患者李秉贤，男，81 岁，因“皮肤巩膜黄染 1 月“于 2012 年 1 月 28 日上午 9 点 58 分入院。患者于入院前 1 月无明显诱因出现皮肤巩膜 黄染，伴尿黄、乏力、纳差。皮肤巩膜黄染进行性加重，伴小便色黄、 无呕吐、腹痛，无发热、寒战,无皮肤瘙痒，无咳嗽、可痰，无头晕、 心悸。入院后积极完善相关检查，给予护肝、退黄、补液、纠正电解质 紊乱对症支持治疗，病情无好转.经全科病例讨论并得到家属同意后于 2012 年 1 月 30 日行 ERCP 但插管未成功。 术后患者无特殊不适,联系放 射介入科会诊考虑不宜行 PTCD，患者胆道梗阻无法解除，黄疸进行性 加重。 2012 年 2 月 1 日患者于凌晨 4 点 30 分出现意识间断不清，但呼之 能应,测得生命体征尚平稳，遂给与心电监测、吸氧，给予醒脑静 20ml 静脉滴注，同时向家属多次告知并交代病情，患者病情危重,晚期肿瘤 患者并重度黄疸,存在多功能器官功能不全，随时可能出现呼吸心跳骤 停.患者家属表示要求次日出院，遂密切观察患者病情变化。患者于 7 点 20 分突然出现意识丧失，呼吸心跳骤停，心电监测提示为心率呈一 条直线、脉搏血压血氧测不到，血压 78／40mmHg，遂立即向上级医师 汇报，张德奎主任医师组织实行床旁抢救，孔桂香住院医师、夜班医护 人员全体进行抢救。 同时再次向家属交代病情并下病危通知， 给予吸氧、 持续心脏胸外按压，并给予肾上腺素 1mg 及尼可刹米 0。375g 入壶， 10 分钟后患者心电图仍为一条直线，遂再次给予肾上腺素1mg 入壶及 多巴胺静脉滴注，继续胸外按压，抢救半小时后患者仍无自主呼吸,心 电图仍为一条直线，向家属告知家属要求拒绝胸外按压，即宣布临床死 亡，死亡时间2012 年 2 月 1