2019年缺血性脑卒中防治策略

缺血性脑卒中防治策略 脑血管病的一级预防 第一节我国脑血管病的流行现状与发展趋势 第二节脑血管病的危险因素及干预管理措施 第三节健康教育的内容与方法 血压水平的定义和分类 （中国高血压防治指南—2004） 高血压 建 议： 1、进一步强化健康教育，使居民普遍提高KAP（知识、态度、行为）水平； 2、各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度； 3、积极创建示范社区，筛查、建档、随诊高血压患者； 4、成年人应经常测量血压，一般至少每年需测量一次， 高血压患者每 2～3 个月至少测量一次； 5、对早期或轻症患者首先选用非药物治疗。 降 压 目 标 一般成人＜140/90mmHg140/90mmHg 伴有糖尿病＜130/85mmHg130/85mmHg 伴有肾脏疾病＜125/75mmHg125/75mmHg *原则：应注意降压不要过急过快 防治高血压的非药物措施 高血压患者的随访 •中危及低危患者：至少每6 个月随访一次 •药物治疗 3 个月后为达到降压目标时，若无明显 •高危及很高危患者：至少每3 个月随访一次 不良反应，可加用另一类药物合并治疗 •如有明显不良反应，改用另一类药物或加用其他类药物合并治疗 •各类患者都应强化改善生活方式 心脏病 •心房纤颤是导致脑卒中的重要危险因素。 •非瓣膜性房颤患者每年发生脑卒中的危险为3%～5%，约占血栓栓塞性卒中的50%； •口服华法令预防可使血栓栓塞性卒中的相对危险度减少68%。 （心脏病）建议 1、成年人（≥40 岁）应定期体检，早期发现心脏病 2、确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的医院应在监 测 INR 的情况下使用华法令（2～4mg/日）抗凝治疗（INR：2.0～3.0） ；年龄75 岁者，INR 控制在 1.6～2.5； 或口服阿司匹林（50～300mg /日） 3、冠心病高危患者也应服用阿司匹林(50～150mg /日) 吸烟 吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其是对 缺血性卒中更是确定的危险因素 （RR 2.5～5.6） 加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促 进血小板聚集，降低 HDL-C 等 被动吸烟同样有害（RR＝1.82） 吸烟建议 1、进一步加强健康教育，劝吸烟者戒烟； 2、尽快制定合理的公共场所吸烟法规； 3、动员全社会参与，加强人群干预力度。 血 脂 异 常 近年国内外几项大的临床试验证实，应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡 率，约可使缺血性卒中发生的危险减少19%～31% 流行病学研究资料表明，血清胆固醇水平过低时（5.72（（220mg/dl220mg/dl）） TGTG1.70 （（150mg/dl150mg/dl）） HDL-CHDL-C1.041.04 （（40mg/dl40mg/dl））3.64 （（140mg/dl140mg/dl）） 血 脂 异 常 建 议： 1、成年人应定期复查血脂； 2、重视并采用生活方式治疗； 3、对既往有卒中或冠心病史，且TC 高于 5.0mmol/L者,采用他汀类药物治疗； 4、TG 增高选用贝丁酸类药物治疗； 5、LDL≺160mg/dl, ≺130mg/dl, ≺100mg/dl 无 CHD 和＜2 个 CHD 危险因素者，目标：10.0 HbA1c （%）7.5 血压（mmHg）130/80≥140/90 ～140/90 BMI(kg/m2）男性2527≥27 女性2426 ≥26 糖尿病的（血脂）控制目标（2） 项目理 想良 好差 （mmol/L) TC1.1 (42mg)(42mg)1.1～0.9＜0.9 TG1.5 (132mg)(132mg)1.5～2.2≥2.2 LDL-C2.6 (100mg(100mg)2.6～3.3≥3.3 饮酒 国外研究证实，饮酒与缺血性卒中之间呈“J”型曲线关系，每天饮酒大于5 个“drink”，发生脑 梗死的危险明显增加； 而与不饮酒者相比，每天饮酒 2 个 drink，每周饮酒 4 次以上时可能对 心脑血管有保护作用。 饮酒 建 议： 1、对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病； 2、喝酒者应适度，不可酗酒； 3、男性饮酒者每天喝白酒应＜50ml（一两） ，啤酒 ＜640ml（一瓶） ，葡萄酒＜200ml（四两） ； 女性饮酒量应减半，孕妇禁止饮酒。。 颈动脉狭窄 建议： 1.多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小 板药或他汀类药物治疗。 2.对重度颈动脉狭窄（＞70%）的患者，在有条件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管 内介入治疗（但应全面评价其他危险因素，并征求患者和家属的同意） 其他危险因素 一肥胖 提倡健康的生活方式，成年人BMI 应控制在＜28，或腰/臀围比＜1 。 二高同型半胱氨酸血症 同型半胱氨酸≥16μ mol/L 者可用叶酸、维生素 B6和维生素 B12联合治疗。 （美国指南：重点推荐饮食摄入为主，叶酸 400μ g/日、维生素 B61.7mg/日， B122.4 μ g/日，可从蔬菜、水果、肉类、鱼类或谷物等食物中摄取） 三、代谢综合征 特征：糖尿病、胰岛素抵抗、腹型肥胖、血 脂异常、高血压、微量白蛋白尿等 目标：控制病因（肥胖、体力活动过少）控 制血压、降血脂治疗 四、缺乏体力活动 成年人每周应有 3～4 次适度的体力动， 每次活动不少于 30 分钟。 五、口服避孕药 ＞35 岁的女性，伴有吸烟、高血压、糖尿病等危险因素者避免长期口服避孕药。 六、饮食营养素摄入不合理 提倡： • 饮食种类多样化 • 总脂肪入量＜30%/日摄入能量 • 饱和脂肪入量＜10%/日摄入能量 • 胆固醇入量＜300mg/日 • 钠盐摄入＜8g/日 健 康 教 育 重点内容：经常化、了解自己的血压、定期体检、改变不健康的生活方式 方法：采用医院、社区健康教育、利用大众媒体开展健康教育 第二章 脑卒中的二级预防 卒中复发的相关危险因素 高血压吸烟 糖尿病酗酒 血脂异常肥胖 心脏病抑郁 高半胱氨酸血症不良生活方式 • 首次卒中发病机制的正确评估 • 卒中后血压管理 • 干预血小板聚集 • 抗凝治疗 • 干预治疗 TIA • 颈动脉狭窄治疗、高半胱氨酸血症、 血脂异常、高血糖管理（同一级预防） 首次脑梗死发病机制的正确评估 １、动脉硬化血栓形成性梗死 ２、心源性栓塞 ３、腔隙性梗死 ４、原因不明 建议： 对已发生脑卒中的患者选择必要的影像或其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型 及相关危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。 出血性卒中发病原因的正确评估 １高血压性脑出血 ２颅内动脉瘤 ３颅内血管畸形 ４其它 卒中后的血压管理 建 议： 1、改变不良生活方式 2、控制血压，可选用 2 种或 2 种以上药物。使患者血压尽可能缓慢降至＜140/90mmHg 3、降压治疗应于卒中急性期过后病情稳定时（一般为卒中后2～4 周）开始。 干预血小板聚集 •单独应用阿司匹林的剂量为50～150mg/日； •联合用药：小剂量阿司匹林（25mg)及潘生丁缓释剂（200mg)的复方制剂，每日二次。 •有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者选用氯吡格雷，75mg/日。 MATCHMATCH：：研究结果