案件类型要素表

确认劳动关系要素表申请人被申请人 1.以何种方式进入用人单位：单位招聘□；中介介绍□；个人介绍□；其他□ 。 1．无异议□ 有异议□____________________ 2.工资由谁支付：_________________；如为自然人支付，该自然人身份________ 2．无异议□ 有异议□____________________ 3.职工档案关系是否在用人单位或由用人单位委托存档：是□；否□。 3．无异议□ 有异议□____________________ 4.具体从事何种工作岗位或内容： __________________ 工作时间：____________小时／天工作地点：___________ 4．无异议□ 有异议□____________________ _______________________________ 5.工作过程接受谁的管理：用人单位□；承包人（包工头）□；其他□__________ 5．无异议□ 有异议□____________________ 6.其他： ___________________________________ 6．无异议□ 有异议□____________________ 请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。申请人：____________ ____年____月____日请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在 10 日内将要素表返送仲裁委员会。被申请人：____________ ____年____月____日工资要素表申请人被申请人 1.工资核算周期：自然月□；非自然月□ （上月____日至本月____日）。发放时间：每月___日发放当月工资□/上月工资□ 1．无异议□ 有异议□____________________ _______________________________ 2.要求补发工资期间：____年____月____ 日至____年____月____日，该期限内的应发工资_____元，已发工资_____元 2．无异议□ 有异议□____________________ 3.最后一笔工资发放时间：_____年_____ 月_____日，金额：_____元 3．无异议□ 有异议□____________________ 4.劳动者主张工资期间是否提供了劳动：是□；否□ 。 4．无异议□ 有异议□____________________ 5.工资约定情况：计时工资□；计件工资□；奖金□；津贴 □；补贴□；延长工作时间的工资报酬□；特殊情况下支付的工资□；其他□ 5．无异议□ 有异议□____________________ _______________________________ _______________________________ 6.其他：___________________________ 6．无异议□ 有异议□____________________ 请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。申请人： _____年_____月_____日请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在 10 日内将要素表返送仲裁委员会。被申请人：________ ____年____月____日加班工资要素表申请人被申请人 1.职工主张的加班情况：（1）延时加班：共____小时， _______元。（2）休息日加班：，共____小时，_______元。（3）法定节假日加班：________，共____小时，______ 元。 1．无异议□ 有异议□____________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ 2.职工考勤方式：纸卡□；电子刷卡□；指纹□；人脸识别□；手工记录□；电脑考勤□；其他方式□：_____________；不考勤□。 2．无异议□ 有异议□____________________ _______________________________ 3.用人单位是否安排职工加班：是□；否 □。 3．无异议□ 有异议□____________________ 4.用人单位是否支付过加班工资：是□，已支付：____________元；是□，但不清楚具体数额；否□。 4．无异议□ 有异议□____________________ _______________________________ 5.其他：_________________________ 5．无异议□ 有异议□____________________ 请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。申请人：__________ ____年____月____日请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在 10 日内将要素表返送仲裁委员会。被申请人：________ ____年____月____日工伤保险待遇要素表申请人被申请人 1.受伤时间：____年____月____日 1. 无异议□ 有异议□____________________ 2.是否作出工伤认定：是□（认定时间： ____年____月____日）；否□。用人单位是否已就工伤认定提出行政复议或行政诉讼：是□；否□。如有提出，请填写结果：______________ 2. 无异议□ 有异议□____________________ _______________________________ _______________________________ 3.是否作出劳动能力鉴定结论：是□，鉴定时间____年____月____日等级____级；否□。是否已就劳动能力鉴定结论申请复查鉴定或再次鉴定：是□；否□。如有提出，请填写结果_____________。 3. 无异议□ 有异议□____________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ 4. 是否参加工伤保险：是□；否□。参加工伤保险的险种：职工工伤保险□；建筑业工伤保险□ ；基金是否支付：是□（支付金额____元）；否□。 4．无异议□ 有异议□__________________ ______________________________ _______________________________ 5.用人单位是否支付过工伤待遇：是□已支付（1）停工留薪期工资元；（2）一次性伤残就业补助金元；（3）伤残津贴元；（4）伙食补助费元；（5）其他