脑卒中护理计划

护理计划单模板护理计划单模板一、病人入院护理评估单一、病人入院护理评估单姓名：李祥生病区：一般资料入院方式过敏史既往史家族史吸烟特殊人群年龄：72 岁床号：抢 7 性别：男科别：急诊抢救室住院号：498538689入院诊断：脑卒中急诊√门诊步行扶走轮椅平车其他无√有（药物食物其他）无有√（高血压√冠心病糖尿病√精神病肿瘤手术外伤其他）无√有（高血压冠心病糖尿病精神病肿瘤遗传其他）无√有( ＿支/天＿年）饮酒无√有( ＿两/天＿年）否√是（受虐待受歧视被遗弃吸毒酗酒药物依赖青春期情绪或精神混乱其他）社会评估民族：汉家属联系人姓名居住状况宗教信仰费用来源住院顾虑文化程度：初中与病人关系：婚姻状况：已婚电话：子女个数：2 个与配偶同住与子女同住√与父母同住单独居住无√有（佛教道教基督教伊斯兰教天主教其他）医保√农保商业保险自费其他无√有（经济问题自理能力角色改变其他）身体评估 T ：36.5 ℃P ：88 次/分R：19 次/分Bp ：158/85mmhg 意识视力听力牙齿皮肤大便正常√异常（嗜睡迷糊昏睡昏迷其他）正常√异常（弱视近视远视失明其他）正常√异常（弱听失聪耳鸣助听其他）正常√异常（假牙缺牙其他）正常√异常（黄染苍白红斑紫绀压疮潮红溃烂其他）正常√异常（便秘腹泻便血失禁其他）排尿：正常√异常（排尿困难失禁导尿尿频血尿其他）睡眠功能康复需求评估感觉功能语言功能正常√异常（触觉痛觉温度觉听觉其他）正常√异常（失语构音言语失用其他）正常√异常（入睡困难易醒失眠多梦其他）认知功能正常√异常（学习障碍记忆障碍注意力障碍其他）营养风险筛查进食状态食欲相关病史正常√异常（高危妊娠妊娠剧吐禁食或禁水3天以上不能进食其他）正常√异常（食欲明显减退 5 天以上其他）无√有（心、肝、肾等器质性疾病代谢性疾病30 天内有较大手术史其他）（上列评估是否有异常情况之一：否√是汇报医生）疼痛评估：跌倒、坠床评估：无√有疼痛评分分，汇报医生无有√ 跌倒、坠床评估25分，汇报医生 Braden 压疮发生危险评估：无 √有Braden 评估分，汇报医生防管道滑脱危险因素评估日常生活能力评估深静脉血栓评估：健康教育能力本次患病角色无√有防管道滑脱评估分，汇报医生无有√日常生活能力评估 70 分，汇报医生无√有深静脉血栓评估分，汇报医生主动就医√被动就医强制就医其他对健康教育认知程度非常重要√重要一般不重要无所谓不适用对健康教育接受程度积极配合√不配合拒绝学习障碍无√有（听力视力记忆力文盲智力其他）口头的√文字材料听讲座看视频看演示其他无 √有（读唇盲文外语手语其他）与病人一起居住：否是评估学习方式特殊需求家属接受教育能力与病人关系：对健康教育认知程度非常重要√重要一般不重要无所谓不适用对健康教育接受程度积极配合√不配合拒绝学习障碍：无√有（听力视力记忆力文盲智力其他）口头的√文字材料听讲座看视频看演示其他无√有（读唇盲文外语手语其他）自理需部分帮忙完全依赖评估学习方式特殊需求出院日常生活活动能力评估出院后去向生活照顾者交通工具回家√敬老院社区护理院其他无人照顾家属照顾√雇请照顾人其他不需要√需要（轮椅平车助行器其他）评估日期及时间：2015-07-11评估护士签名：段梦雅二、体格检查（主要阳性体征）二、体格检查（主要阳性体征） T.36.5 P： 88 次／分 R： 19 次／分 BP： 158/85MMHG 神志清楚,疲倦,双侧瞳孔等大等圆直径 2.5mm，对光反射灵敏。双下肢肌力 4 级，床边心电图示：窦性心律，随机血糖 12.9mmol/L。三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查辅助检查：头颅 CT 示腔隙性梗死。四、目前主要治疗及护理四、目前主要治疗及护理 1.使用扩血管、溶栓、降压的药物。2.合理安排体位。 3.减少脑水肿，预防并发症。 4.心理护理，安慰患者消除紧张恐惧心理。 5.给予饮食指导。 6. 注意休息及活动安排。五、护理记录五、护理记录日期护理记录签名 2015-07-11患者因“突发下肢无力两小时余”由 120 及其家人陪同入 09:35 09:50 10:05 10:25 10:40 11:00 室，体温36.5°脉搏 88 次呼吸 19 血压 158/85,指脉氧 97％，予急查床边心电图，测随机血糖 12.9mmol/L，予吸氧，心电监测，指脉氧检测。继往有高血压、糖尿病、脑梗塞病史，无药物过敏史， Morse 评分 25 分，ADL 评分 70 分，早期预警评分 1 分，予床栏应用。由服务队、护士及其家人送入 CT 室检查。患者安返室，予吸氧、心电监护。遵医嘱予生理盐水 250ml+硝酸甘油 5mg 药物应用，左手背置入留置针，敷贴固定好，液体以 5 滴/分泵入，畅，予药物指导。遵医嘱予生理盐水 200+复方脑肽苷脂 4ml 予硝酸甘油组段梦雅段梦雅段梦雅段梦雅串滴，畅，告知患者其药理作用，安慰患者予心理护理。段梦雅患者脉搏 82，呼吸 19 次/分，血压 170/80MMHG，指脉氧 99％.由抢救室护士及服务队人员护送入神经内三科住院治疗。段梦雅六、护理计划单六、护理计划单徐州市第一人民医院护理计划单徐州市第一人民医院护理计划单姓名：李祥生年龄：72 岁性别：男科别：急诊抢救室床号：抢 7 住院号：498538689 诊断：脑卒中日期/时间护理问题 2015 07-11 09:35 07-11 09:35 1、生活自理缺陷 — 偏瘫，意识障碍，体力不支，虚弱，认知障碍有关 2、清理呼吸道无效 — 与肺部感染，分泌物过多、咳嗽无力、意识障碍有关护理目标病人生活需要得到满足，床单位清洁、舒适，病人自理能力得到提高，病人完全恢复日常生活自理能力病人呼吸道通畅，能有效咳出痰液护理措施 1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。 3、信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。 4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。 5、卧床期间协助病人完成生活护理。 1、保持室内空气新鲜，通风换气 2、保持室温在 18-22 度，湿度 50%-60%。 3、保持呼吸道通畅，平卧头侧位或侧卧位。鼓励病人咳嗽，指导病人有效的排痰方法，必要时给予负压吸痰。 4、指导与协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。 5、遵医嘱使按时用抗生素，注意观察药物疗效及副作用。评价 2015 07