脑卒中护理计划

护理计划单模板护理计划单模板 一、病人入院护理评估单一、病人入院护理评估单 姓名李祥生 病区 一 般 资 料 入院方式 过敏史 既往史 家族史 吸烟 特殊人群 年龄72 岁 床号抢 7 性别男科别急诊抢救室 住院号498538689入院诊断脑卒中 急诊√门诊步行扶走轮椅平车其他 无√有 （药物食物其他） 无有√（高血压√冠心病糖尿病√精神病肿瘤手术外伤其他 ） 无√有（高血压冠心病糖尿病精神病肿瘤遗传其他 ） 无√有 ＿ 支/天 ＿ 年）饮酒无√有 ＿ 两/天 ＿ 年） 否√是（受虐待受歧视被遗弃吸毒酗酒药物依赖 青春期情绪或精神混乱其他） 社 会 评 估 民族 汉 家属联系人姓名 居住状况 宗教信仰 费用来源 住院顾虑 文化程度初中 与病人关系 婚姻状况已婚 电话 子女个数2 个 与配偶同住与子女同住√与父母同住单独居住 无√有（佛教道教基督教伊斯兰教天主教其他） 医保√农保商业保险自费其他 无√有（经济问题自理能力角色改变其他） 身 体 评 估 T 36.5 ℃P 88 次/分R19 次/分Bp 158/85mmhg 意识 视力 听力 牙齿 皮肤 大便 正常√异常（嗜睡迷糊昏睡昏迷其他） 正常√异常（弱视近视远视失明其他） 正常√异常（弱听失聪耳鸣助听其他） 正常√异常（假牙缺牙其他） 正常√异常（黄染苍白红斑紫绀压疮潮红溃烂其他） 正常√异常（便秘腹泻便血失禁其他） 排尿正常√异常（排尿困难失禁导尿尿频血尿其他） 睡眠 功能康复需求评估 感觉功能 语言功能 正常√异常（触觉痛觉温度觉听觉其他 ） 正常√异常（失语构音言语失用其他 ） 正常√异常（入睡困难易醒失眠多梦其他） 认知功能正常√异常（学习障碍记忆障碍注意力障碍其他 ） 营养风险筛查 进食状态 食欲 相关病史 正常√异常 （高危妊娠妊娠剧吐禁食或禁水3天以上不能进食其他 ） 正常√异常（食欲明显减退 5 天以上其他 ） 无√有 （心、 肝、 肾等器质性疾病代谢性疾病30 天内有较大手术史其他 ） （上列评估是否有异常情况之一否√是汇报医生 ） 疼痛评估 跌倒、坠床评估 无√有疼痛评分分 ，汇报医生 无有√ 跌倒、坠床评估25分，汇报医生 Braden 压疮发生危险评估无 √有Braden 评估分，汇报医生 防管道滑脱危险因素评估 日常生活能力评估 深静脉血栓评估 健康 教育 能力 本次患病角色 无√有防管道滑脱评估分，汇报医生 无有√日常生活能力评估 70 分，汇报医生 无√有深静脉血栓评估分，汇报医生 主动就医√被动就医强制就医其他 对健康教育认知程度非常重要√重要一般不重要无所谓不适用 对健康教育接受程度积极配合√不配合拒绝 学习障碍无√有（听力视力记忆力文盲智力其他 ） 口头的√文字材料听讲座看视频看演示其他 无 √有（读唇盲文外语手语其他 ） 与病人一起居住否是 评估 学习方式 特殊需求 家属 接受 教育 能力 与病人关系 对健康教育认知程度非常重要√重要一般不重要无所谓不适用 对健康教育接受程度积极配合√不配合拒绝 学习障碍无√有（听力视力记忆力文盲智力其他 ） 口头的√文字材料听讲座看视频看演示其他 无√有（读唇盲文外语手语其他 ） 自理需部分帮忙完全依赖 评估 学习方式 特殊需求 出院日常生活活动能力 评估出院后去向 生活照顾者 交通工具 回家√敬老院社区护理院其他 无人照顾家属照顾√雇请照顾人其他 不需要√需要 （轮椅平车助行器其他） 评估日期及时间2015-07-11评估护士签名段梦雅 二、体格检查（主要阳性体征）二、体格检查（主要阳性体征） T.36.5 P 88 次／分 R 19 次／分 BP 158/85MMHG 神志清楚,疲倦,双侧瞳孔等大等圆直径 2.5mm，对光反射灵敏。双下肢肌 力 4 级，床边心电图示窦性心律，随机血糖 12.9mmol/L。 三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 辅助检查头颅 CT 示腔隙性梗死。 四、目前主要治疗及护理四、目前主要治疗及护理 1.使用扩血管、溶栓、降压的药物 。2.合理安排体位。 3.减少脑水肿，预 防并发症。 4.心理护理，安慰患者消除紧张恐惧心理。 5.给予饮食指导。 6. 注意休息及活动安排。 五、护理记录五、护理记录 日期护理记录签名 2015-07-11患者因“突发下肢无力两小时余”由 120 及其家人陪同入 0935 0950 1005 1025 1040 1100 室，体温36.5脉搏 88 次 呼吸 19 血压 158/85,指脉氧 97％，予急查床边心电图，测随机血糖 12.9mmol/L，予 吸氧，心电监测，指脉氧检测。继往有高血压、糖尿病、 脑梗塞病史，无药物过敏史， Morse 评分 25 分，ADL 评分 70 分，早期预警评分 1 分，予床栏应用。 由服务队、护士及其家人送入 CT 室检查。 患者安返室，予吸氧、心电监护。 遵医嘱予生理盐水 250ml硝酸甘油 5mg 药物应用，左手 背置入留置针，敷贴固定好，液体以 5 滴/分泵入，畅， 予药物指导。 遵医嘱予生理盐水 200复方脑肽苷脂 4ml 予硝酸甘油组 段梦雅 段梦雅 段梦雅 段梦雅 串滴，畅，告知患者其药理作用，安慰患者予心理护理。段梦雅 患者脉搏 82，呼吸 19 次/分，血压 170/80MMHG，指脉氧 99％.由抢救室护士及服务队人员护送入神经内三科住院 治疗。段梦雅 六、护理计划单六、护理计划单 徐州市第一人民医院护理计划单徐州市第一人民医院护理计划单 姓名李祥生年龄72 岁性别男科别急诊抢救室 床号抢 7 住院号498538689 诊断脑卒中 日期/时间护理问题 2015 07-11 0935 07-11 0935 1、生活自 理 缺 陷 偏瘫， 意识 障碍， 体力 不 支 ， 虚 弱， 认知障 碍有关 2、清理呼 吸 道 无 效 与 肺 部 感染， 分泌 物过多、 咳 嗽无力、 意 识 障 碍 有 关 护理目标 病 人 生 活 需 要 得 到 满足， 床单 位清洁、 舒 适， 病人自 理 能 力 得 到提高， 病 人 完 全 恢 复 日 常 生 活 自 理 能 力 病 人 呼 吸 道通畅， 能 有 效 咳 出 痰液 护理措施 1、协助病人完成自理活动，鼓励病 人寻求帮助。 2、将病人经常使用的物品放在易拿 取的地方，以方便病人随时取用。 3、信号灯放在病人手边，听到铃声 立即予以答复。 4、恢复期鼓励病人独立完成生活自 理活动， 以增进病人自我照顾的能力 和信心， 以适应回归家庭和社会的需 要，提高生存质量。 5、 卧床期间协助病人完成生活护理。 1、保持室内空气新鲜，通风换气 2、保持室温在 18-22 度，湿度 50-60。 3、保持呼吸道通畅，平卧头侧位或 侧卧位。 鼓励病人咳嗽， 指导病人有 效的排痰方法，必要时给予负压吸 痰。 4、指导与协助病人翻身、拍背，拍 背时要由下向上，由外向内。 5、遵医嘱使按时用抗生素，注意观 察药物疗效及副作用。 评价 2015 07