自动扶梯监督自检报告书-部分填写

自动扶梯与自动人行道施工自检报告书 NO： 自动扶梯与自动人行道 安装/大修/改造施工自检报告书 使用单位： 施工单位： 设备名称： 设备类型： 设备型式： □普通型□公共交通型 √√安装□□改造□□维修 施工类别：□□ 自检单位：（章） 自检日期：年月日 河北省特种设备监督检验院制 自动扶梯与自动人行道施工自检报告书 说说明明 1、本报告书是根据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行 道》 （TSG T7005-2012）中对于施工自检报告的要求所制作的标准格式范 本， 2、本报告书适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修 的自检。 3、自检质量合格的声明应由制造单位或其书面委托的自检单位盖章确认， 上述单位应对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。 4、 报告应使用钢笔或签字笔填写， 也可使用计算机出具， 但不得使用铅笔、 圆珠笔。需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容， 并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；其他无数据要 求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无 此项目时，填“/”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、 “无此项”等单项结论。 6、如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格” ；否则，应由施工单 位进行整改，由质检员确认并在“不合格项自检情况记录”栏中填写了相 关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格” 。 7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“ /”或“不 详”。 8、自检单位应在电梯整机检验前，向执行电梯监督检验的检验机构提供本 报告副本备存。 9、标有★的项目，对于允许按照 GB 16899—1997 及更早期标准生产的 自动扶梯和自动人行道，相应项目可以不检验、或者可以按照《自动扶梯 及自动人行道监督检验规程》(国质检锅【2002】360 号)进行检验。 自动扶梯与自动人行道施工自检报告书 NO.第 1 页共 13 页 设备名称 制造单位 产品编号 施工单位 安装地点 使用单位 维护保养 单位 名义速度 设备 技术 参数 倾斜角 提升高度 m/s ° m 型号 制造单位 许可证编号 制造日期 施工单位 许可证编号 设备编号 使用登记 编号 施工类别 名义宽度 输送能力 使用区长度 mm P/h m 检验 （TSG T7005-2012） 依据 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》 万用表绝缘电阻表钳型电流表 量角器 自检 主要游标卡尺测力计钢直尺温湿度计 仪器 钢卷尺秒表转速表塞尺 设备 测距仪钢角尺照度计 检验 结论 合格合格质检员： 经自检，电梯制造和施工质量符合国家有关强制性标准及安全技术规范的要经自检，电梯制造和施工质量符合国家有关强制性标准及安全技术规范的要 求，符合我公司施工质量标准，符合施工合同中有关施工质量的条款要求；对于求，符合我公司施工质量标准，符合施工合同中有关施工质量的条款要求；对于 施工质施工质 量合格量合格 声明声明 新安装电梯，组成电梯的所有部件，均为该电梯制造单位出厂的合格部件或已通新安装电梯，组成电梯的所有部件，均为该电梯制造单位出厂的合格部件或已通 过该制造单位的质量认可。过该制造单位的质量认可。 （盖章有效）（盖章有效） 竣工日期：年月日 （制造单位和其委托安装单位的公章或者检验合格章） 自动扶梯与自动人行道施工自检报告书 NO.第 2 页共 12 页 项目检验内容与要求 制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机资料： (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供自动扶梯与自 符合 动人行道的相应参数 (2) 自动扶梯与自动人行道整机型式试验合格证书或者报告符合 书，其内容能够覆盖所提供的自动扶梯与自动人行道的相应 参数 (3) 产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该自符合 动扶梯与自动人行道的产品出厂编号、主要技术参数， 含有 电子元件的安全电路和(或)可编程电子安全相关系统 (如果 有)、梯级、踏板、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要 1.1 部件的型号，以及含有电子元件的安全电路和 (或)可编程电 制造 子安全相关系统 (如果有)、 驱动主机、 控制柜的编号等内容， 资料 并且在证明文件上有整机制造单位的公章或者检验合格章以 及出厂日期； (4) 含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相符合 关系统(如果有)、梯级、踏板、驱动主机、控制柜等安全保 护装置和主要部件的型式试验合格证；对于玻璃护壁板，还 应当提供采用了钢化玻璃的证明； 符合 (5) 驱动或者转向站及总体布置图 (6) 电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路 (7) 安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养 和应急救援等方面操作说明的内容 安装单位提供了以下安装资料： (1) 安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工 自动扶梯与自动人行道的相应参数 (2 施工方案，审批手续齐全 (3) 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 1.2 (4) 施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报 安装 告，检查和试验项目齐全、内容完整、真实准确，施工和验 资料 收手续齐全； (5) 变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由 使用单位提出、经整机制造单位同意的程序 (6) 安装质量证明文件，包括自动扶梯与自动人行道安装合 同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技 术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣 工日期 检验结果 检验 结论 合格 1 技 术 资 料 符合 符合 符合 符合 符合 符合 合格 / 符合 自动扶梯与自动人行道施工自检报告书 NO.第 3 页共 12 页 项目检验内容与要求 改造或者重大维修单位提供了以下改造或者重大维修资料： (1) 改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可 证范围能够覆盖所施工自动扶梯和自动人行道的相应参数 (2) 改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审 批手续齐全 1.3 改 造、 重大 维修 资料 (3) 所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式 试验合格证书 (4) 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 (5) 施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容 完整、真实准确，施工和验收手续齐全；自检报告经审核人 员签字和施工单位盖章 (6) 改造后的整机合格证或者重大维修质量证明文件，包括 自动扶梯或自动人行道的改造或者重大维修合同编号、改造 或者重大维修单位的施工许可证编号、自动扶梯与自动人行 道使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重 大维修单位的公章或者检验合格章以及竣工日期 使用单位提供了以下资料： (1) 使用登记资料，内容与实物相符 (2) 安全技术档案，至少包括 1.1、1.2、1.3 项所述文件资符合 料（1.2 的(3)项和 1.3 的(4)项除外） ，以及监督检验报告、 定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记 录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和事故记录等， 1.4 保存完好（本规则实施