脊髓损伤

各种原因造成脊髓直接或间接性损伤， 而产生一系列的症状， 但其临床表现早期与晚期有所 不同。脊髓横贯损害时，由断面以下所支配的肌肉麻痹，随意运动、感觉和括约肌的功能障 碍。脊髓完全性损害或表现为脊髓休克， 或表现为完全性痉挛性四肢瘫或截瘫， 前者为急性 发生，后者为逐渐发展起来形成的。也可表现为脊髓的不完全性横贯性损害。 一、脊髓休克一、脊髓休克 见于急性脊髓横贯性损害，脊髓损伤后， 在受损平面以下，立即出现肢体的弛缓性瘫痪，肌 张力低下或消失，各种反射均减退或消失，病变水平以下深浅感觉完全丧失，膀胱无张力， 尿潴留，大便失禁，呈无张力性(充盈性)尿便失禁。 脊髓休克时期的长短除与脊髓损伤本身的各种因素有关外，与患者的年龄，是否感染(如褥 疮、尿路感染)，是否有严重贫血、营养不良等也有关，特别是褥疮引起的蛋白质丧失，以 及膀胱与直肠功能不全等，均可延长休克期限。通常为3～4 天至 6～8 周，平均 2～4 周。 二、完全性脊髓损害二、完全性脊髓损害 脊髓休克过后，损伤平面以下的肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性， 但各种感觉无恢 复，并可早期出现总体反射，即当损伤以下的皮肤或黏膜受到刺激时，髋、膝关节屈曲，踝 关节跖屈，两下肢内收，腹肌收缩，反射性排尿和阴茎勃起等，但运动和各种感觉及括约肌 功能无恢复。 这种屈曲性截瘫通常是脊髓完全性横贯损害的指征。 而伸直性截瘫现时为脊髓 非完全性横贯损害。 三、不完全性脊髓损害三、不完全性脊髓损害 脊髓病变呈完全性横贯损害者比较少见， 更多见者是脊髓不完全性横贯损害， 其发生可以是 急性的，也可以是慢性的。如为急性病变，其损害虽然是不完全性的， 但在早期其生理功能 却处于完全抑制状态，即脊髓休克，故在早期与脊髓完全性横贯损害很难区分， 必须经过一 段时间待脊髓休克逐渐消除后， 真正的病灶与体征方可显现出来， 其脊髓休克时间通常较完 全性损害要短。如为慢性病变，则无脊髓休克表现，随着病变的发展， 脊髓损害的表现逐渐 出现并加重。 l_运动障碍运动障碍的范围与程度决定于病变的性质和部位， 肢体瘫痪的程度通常比完全性 横贯损伤要轻， 肌张力增高的程度和病理反射的出现亦不如完全性横贯损害显著， 腱反射的 亢进亦较轻，早期即可出现回缩反射。 2．感觉障碍脊髓不完全性横贯损害时多数在病灶以下出现感觉障碍，感觉障碍的类别、程 度则根据感觉传导束受损的情况而定，肛门周围感觉常为完好，并可出现疼痛症状。 3．膀胱和直肠功能障碍其出现与脊髓病变程度有关，通常与肢体瘫痪的轻重相平行。轻者 可无膀胱直肠功能障碍，但常有排尿困难，重者则常有尿频、 尿急甚至尿失禁，膀胱不能排 空，大便常秘结，失禁者较少。 四、脊髓半横切损害的表现四、脊髓半横切损害的表现 脊髓半横切损害的表现即Brown—Seqtlard 综合征，典型者极为罕见，临床多为不典型者。 1．典型的 Brown—Sequard 综合征 (1)病灶侧症状和体征：①传导束症状和体征：在病灶侧出现皮质脊髓侧束和后索损害的表 现， 在病灶侧出现肢体运动障碍， 同侧下肢或上下肢呈上运动神经元性麻痹， 出现病理反射， 病灶侧水平以下出现深层感觉和识别触觉障碍， 因有后索及脊髓小脑束的损害。 同侧尚有共 济失调。②病灶髓节症状和体征： 因损害了进入病灶水平髓节的后根纤维， 在此髓节的后角 支配区出现痛觉、温度觉及粗大触觉的障碍， 在病灶水平上缘出现痛觉过敏， 由于病灶侧侧 角的损害，在相应区出现皮肤温度降低，排汗和血管舒缩障碍，由于前角细胞的损害， 受其 支配的肌肉出现萎缩，但常不明显。 (2)病灶对侧症状和体征：由于损害了脊髓丘脑束，表现为病灶对侧浅感觉障碍，在病灶实 际水平低 2～3 个皮节以下呈痛、温觉丧失。 2．不典型的 Brown—Seqlaard 综合征此型在临床上比较多见，脊髓的损害以一侧为重，另 一侧亦有部分性损害， 可出现双侧传导性运动与感觉障碍， 例如病灶侧肢体出现上运动神经 元性麻痹及病灶水平以下深层感觉和识别触觉障碍， 对侧肢体亦可出现轻瘫及锥体束征， 可 以出现双侧的痛觉与温度觉障碍。 五、脊髓不同节段损伤的特点五、脊髓不同节段损伤的特点 1．上颈段脊髓损伤上颈段脊髓损伤(C1-4)(C1-4) 此段脊髓上端与延髓相连，故损伤后部分病人可合并有延髓甚至 脑干损伤的临床表现。上颈髓损伤时，常有颈枕部疼痛，颈部运动受限。 c1～2 损伤时病人 大多立即死亡，C2～4 节段内有膈神经中枢，伤后多出现膈肌和其他呼吸肌麻痹， 病人表现 有进行性呼吸困难，损伤平面以下四肢上运动神经元性不完全瘫痪。 2．下颈段脊髓损伤下颈段脊髓损伤(C5-8)(C5-8) 此段损伤多引起肋间神经麻痹，膈肌麻痹，四肢瘫痪，双上肢为 弛缓性瘫痪，双下肢为痉挛性瘫痪，损伤平面以下感觉丧失，C8～T1 损伤可出现尺神经麻 痹的爪形手和交感神经节受损的Horner 征。 3．胸段脊髓损伤胸段脊髓损伤 常有根性疼痛，病变水平以下各种感觉减退或丧失，大小便出现障碍， 运 动障碍表现为双下肢上运动神经元性瘫痪，Te 以上损伤可出现呼吸困难。脊髓休克期中可 出现交感神经阻滞综合征，即血管张力丧失，即脉搏徐缓下降，体温随外界的温度而变化， 脊髓休克期过后可出现总体反射。 4．腰骶段脊髓损伤腰骶段脊髓损伤(L1(L1～～S2)S2) 按其临床表现分为腰髓、圆锥和马尾损伤三部分。 T10 以下椎 体损伤致脊髓损伤时， 表现为双下肢弛缓性瘫痪， 提睾反射、 膝腱反射消失， 腹壁反射存在， Babinski 征阳性；圆锥损伤不引起下肢运动麻痹，下肢无肌萎缩，肌张力及腱反射无改变， 肛门反射减低或丧失，肛周包括外阴部呈马鞍型感觉障碍， 出现无张力性神经元性膀胱， 常 伴有性功能障碍如阳痿，直肠括约肌松弛及臀肌萎缩；Lz 以下椎体骨折或脱位，损及马尾 神经，多为不完全性，表现为下腰部、大腿、小腿及会阴部的自发性疼痛，两侧常不对称， 双下肢力弱，常伴有肌萎缩，跟腱反射消失， 膝腱反射减弱，括约肌和性功能障碍及营养障 碍常不明显