腰腿痛和颈肩痛教案

大理学院课程教案 （理论教学） 课程名称：外科学 课程类型： （ 1）1、必修；2、选修；3、其它 授课对象：专业（本、专科）级班 授课时间：2007至2008学年下学期 计划学时：2学时（其中：理论2，实验：） 任课教师：李绍波 所属学院：临床医学院 课程管理部门（教研室） ：外科学教研室 大理学院课程教案（教学要求） 大理学院教务处 制 第 1 页 大理学院课程教案（教学要求） 课程名称：外科学 教材：外科学 人民卫生出版（出版社） ，吴在德、吴肇汉编著，2003 年第 6 版 讲 授 人：李绍波专业技术职务：讲师 学历：研究生学位：硕士 讲授题目：腰腿痛和颈肩痛 所属章节：第六十九章计划学时：2 学时 教学目的和要求： l．掌握腰椎间盘突出症的病因、临床表现、诊断和治疗原则。 2．掌握颈椎病的分型和临床表现及治疗原则。 3．了解腰腿痛、颈肩痛的病因和分类。 教学重点： l．腰椎间盘突出症的病因、临床表现、诊断和治疗原则。 2．颈椎病的分型和临床表现及治疗原则。 教学难点： l．腰椎间盘突出症的病因、临床表现、诊断和治疗原则。 2．颈椎病的分型和临床表现及治疗原则。 第 2 页 大理学院课程教案（教学要求） 教学方法： 讲授法，多媒体辅助教学 使用教具： 多媒体教学设备，课件 思 考 题： 如何鉴别腰 4～5 椎间盘突出症和腰 5 骶 1 椎间盘突出症？ 参考资料： 1、 《外科学》 （第 6 版） ，吴在德、吴肇汉主编，人民卫生出版社 2、 《坎贝尔骨科手术学》 （第 9 版）,S.Terry Canale[美]主编,卢世壁主译 3、 《Campbell s Operative Orthopaedics》( the 10th edition ), 4、 《腰椎外科学》 （第 3 版） ，Herkowitz H N 主编，海涌、郑召民、陈仲强主 译 第 3 页 大理学院课程教案（教学内容） 腰腿痛和颈肩痛 腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神 经症状。颈肩痛是指颈、肩、肩胛等处疼痛，有时伴有一侧或两侧上肢痛、颈脊髓损害症 状。 一、腰腿痛 （一）解剖生理概要 1.脊柱腰段、骶段生理性弯曲特点：脊柱腰段生理性前凸，而骶段后凸。当直立活动时， 各种负荷应力均集中在腰骶段，尤其是两个相反弯曲的交界处，故该处容易发生急、慢性 损伤及退行性变化。 2.脊柱连接、稳定和平衡结构: 脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘 上、棘间韧带、横突间韧带等将各脊椎连接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等协助增强其稳 定性。以上任何一种结构的病损，均会使脊柱的稳定和平衡受到破坏而产生症状。 3.椎间盘构成及特点: 椎间盘是由上、下软骨板，中心的髓核及四周的纤维环构成。目前 多数研究证实，仅纤维环表层有细小血管供应及窦椎神经支配，而软骨板及髓核无血管、 神经结构，故椎间盘损伤后难以自行修复。 4.体位与职业和腰段脊柱退变或损伤的关系：通过椎间盘测压发现，前屈位活动和负重是 导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势，故有相关职业劳动者易于发生腰腿痛 马尾神经走行及神经根管及椎间孔狭窄。脊髓在腰 1 椎管水平形成马尾神经，而腰神经则 呈一角度向下、后、外经神经根管出椎间孔。因此，腰段椎管狭窄或小关节退变、增生使 神经根管及椎间孔狭窄，均可刺激或压迫马尾神经、腰神经根而出现相应的症状和体征 5.疼痛性质 局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限，多有固定的明显压 痛点，用麻醉剂行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失。 牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊 神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过“聚合 -易化”或“聚合-投射”作用，使同一节段的 神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛部位较模糊，少有神经损害的客 观体征，但可伴有肌痉挛。 放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有较典型的 感觉、运动、反射损害的定位体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。 6.压痛点：病人在俯卧位，放松肌肉后易找准压痛点。表浅组织疾患的压痛点常有特定的 第 4 页 大理学院课程教案（教学内容） 部位。如棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；第三腰椎横突综合 症压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方；臀上皮神经炎的压痛点在髂 嵴外 1/3；腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘；腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂 后上棘之间等。深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结构的体表处有深压痛 或叩痛，不如软组织病变时明确。 （二）腰椎间盘突出症 是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根，马尾神经所表现的一种 综合症，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症以腰 4-5、腰 5-骶 1 间隙发病率最 高 1.病因 椎间盘退行性变是基本因素；损伤，积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间 盘突出的诱因；遗传因素；妊娠。 2.分型及病理 从病理变化及 CT、MRI 发现，结合治疗方法可做如下分型：膨隆型、突出型、脱垂游离型、 Schmorl 结节及经骨突出型。 3．临床表现 常见于 20-50 岁患者，男/女：4-6/1。患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发 病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中。 （1）症状 腰痛，是大多数本症患者最先出现的症状。坐骨神经痛，引起坐骨神经痛的原因有三： ①破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；②突出的 髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的 敏感性增高；③受压的神经根缺血。马尾神经受压，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。 （2）体征 腰椎侧突、腰部活动受限、压痛及骶棘肌痉挛、直腿抬高试验及加强试验、神经系统 表现（感觉异常、肌力下降、反射异常） （3）特殊检查 X 线平片、X 线造影 、B 型超声检查 、CT 和 MRI 、其他如电生理检查等。 4.诊断 病史：反复发作腰痛病史，弯腰劳动或长期坐位工作史 症状：腰痛，坐骨神经放射痛，大小便障碍 第 5 页 大理学院课程教案（教学内容） 体征：腰椎侧突，腰椎活动受限，腰椎及骶棘肌痉挛，直腿抬高试验及加强试验，神经系 统表现 X 线、CT、MRI 5.鉴别诊断 与腰痛疾病鉴别：腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤；第 3 腰椎横突综合症；椎弓根峡 部不连与脊椎滑脱症；腰椎结核或肿瘤。 与腰痛伴坐骨神经痛鉴别：神经根及马尾肿瘤、椎管狭窄症。 与坐骨神经痛鉴别：梨状肌综合症、盆腔疾病。 6.治疗 (1)非手术治疗 目的：使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除 对神经根的刺激或压迫 适应症：①年轻、初次发作或病程较短者；②休息后症状可自行缓解者；③ X 线检查无 椎管狭窄 方法：① 绝对卧床休息；②持续牵引；③理疗和推拿、按摩；④皮质类固醇硬膜外注 射；⑤髓核化学溶解法 (2)手术治疗 已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格非手术治疗无效，或马尾神经受压者可考虑行 髓核摘除术 手术治疗有可能发生椎间盘感染、血管或神经根损伤