神经外科专科护理一病一品-颅骨骨折

. 颅骨骨折护理流程 颅骨骨折患者“一病一品”护理框架 患者入院时 1. “热心接” 入院介绍：工作人员、病房环境、规章制度、 告知提醒 2.入院评估：压疮、跌倒坠床，护理评估 3.意识评估 4.症状护理：头痛、呕吐、高热、意识障碍 “耐心讲” 颅骨骨折疾病知识、饮食宣教、活动、用药指导、 潜在并发症的预防 患者住院中 “细心观” “眼观六路” 观察病情变化、皮肤、神志、言语、行为、心理以及 生命体征变化 “诚心帮” 生活护理、心理疏导、解答疑难、提供安静安全整 洁的住院环境 “专科护理品牌” 脑脊液耳鼻漏的护理 康复锻炼计划 患者出院时 “温馨送” 出院指导、送出院联系卡，送患者出病房 患者出院后 “爱心访” 电话访视出院患者，针对问题给予指导和帮助 精选 . 颅骨骨折护理方案护理方案 颅骨骨折指颅骨受暴力作用所致颅骨结构的改变。按骨折部位 分为：颅盖骨折、颅底骨折，按骨折形态分为：线性骨折、凹 陷性骨折，根据骨折是否与外界相通分为：开放性骨折、闭合 性骨折。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑、 脑膜、血管及神经的损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内 感染等。因此必须加强对颅骨骨折患者的病情观察，并制定出 一系列的护理措施。 一、入院护理 1、热心接 （1）入院介绍：责任护士再入院当天热心接待患者，告知患 者及家属如下内容：  工作人员：责任护士、护士长、主管医师、病友  病区环境：病房、卫生间、护士站、医生办公室、开水间以及消 防通道  设施使用：床头呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调 等  规章制度：作息制度、探视制度、陪护制度、订餐制度。外出请 假制度  告知提醒：患者的权利和义务、妥善保管私人物品、不得在病房 大声喧哗、吸烟 （2）入院评估： 评估方法：责任护士采用自理能力评估表、跌倒 /坠床评估表、压 疮评估表、入院评估单对患者进行评估并记录。 护理措施：责任护士根据各项评分结果进行生活护理，告知跌倒 / 坠床、压疮的注意事项。 （3）专科评估及护理  正确判断有无脑脊液漏 颅盖骨折 精选 . （1）线性骨折：发生率高，局部压痛，肿胀，病人常伴发局 部骨膜下血肿。可引起：硬膜外血肿、颅内积气。 （2）凹陷性骨折：好发于额、顶部。多为全层凹陷，局部可 扪及局限性下陷区，部分病人仅有内板凹陷。 颅底骨折：因强烈间接暴力作用于颅底所致，常为线性骨折，易引 起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝 骨折。 意识障碍 评估方法：责任护士根据格拉斯哥评分量表 (GCS)进行评估并记录。 根据评估结果及患者自身症状制定相应的护理方案， 包括以下几个 方面： （1）严密观察患者意识、生命体征、瞳孔、肢体活动，及时发现 颅内压增高及脑疝的早期迹象，注意有无颅内继发性损伤，警惕颅 内出血、继发性脑水肿和癫痫的发生。 （2）进一步判断病人是否有脑脊液漏：若病人鼻内或耳内有渗出 液流出，首先通知医生，协助检查、判断是否有脑脊液漏。观察有 无颅内感染征象（头痛、发热、颈项强直、脑脊液颜色变化）。 （3）保持呼吸道通畅：平卧位，头偏向一侧或侧卧位，防止舌后 坠，窒息及肺部感染。脑脊液鼻漏患者禁止从鼻腔吸痰。 （4）开放静脉通路：选用粗而直的血管，穿刺迅速，固定牢靠， 做好抢救准备。 （5）日常生活护理：保持床单元清洁平整，定时予翻身排背。不 能经口进食者予口腔护理每日 2 次。做好大小便的护理，保持会阴 部清洁。意识障碍者加床栏，必要时适当约束。 （6）头痛、呕吐等常见症状的护理：保持安静，减少刺激，将床 头抬高 15-30°，嘱患者呕吐时头偏向一侧，防止误吸。予鼻导管 吸氧 2-3L/min。遵医嘱准确。及时应用脱水剂，常用 20%甘露醇， 使用时同时观察药物有无外渗至皮下，以免发生组织坏死。 二、住院中的护理 精选 . 1、耐心讲 责任护士结合“健康教育图册”里的图片向患者介绍。对闭合 性颅盖骨折，若无明显凹陷仅为线形骨折时，单靠临床征象难以确 诊，常须行 X 线平片检查始得明确。即使对开放性骨折，如欲了解 骨折的具体情况，特别是骨折碎片进人颅内的位置和数目，仍有赖 于 X 线摄片检查。 颅底骨折绝大多数都是由颅盖部骨折线延伸至颅 底而致，少数可因头颅挤压伤所造成。颅底骨折的诊断主要依靠临 床表现，X 线平片不易显示颅底骨折，对诊断无所益。 CT 扫描可 利用窗宽和窗距的调节清楚显示骨折的部位， 不但对眼眶及视神经 管骨折的诊断有帮助，还可了解有无脑损伤，故有重要价值。颅骨 骨折本身并不危及生命，需要紧急处理的是致命的并发症。颅中窝 骨折有时可引起严重大量鼻衄，可因休克或窒息致死，需要紧急处 理。 颅骨骨折约占颅脑损伤的 15-20%，可发生于颅骨任何部位，以 顶骨最多，额骨次之，颞骨和枕骨又次之。凹陷骨折或粉碎骨折的 骨折片，既可损伤脑膜及脑又可损伤脑血管和颅神经。骨折所造成 的继发性损伤比骨折本身严重得多。 要警惕颅内血肿，48 小时内应 注意观察病情。若病情加重，应及早行头颅 CT 检查，及时发现颅 内血肿。若骨折片插入脑内或压迫功能区，引起癫痫发作，需及早 手术。 颅盖骨折的治疗 颅盖骨折的治疗原则是手术复位。手术指征： （1）骨折片陷入颅腔的深度在 1cm 以上； （2）大面积的骨折片陷入颅腔，因骨性压迫或并发出血等引起 颅内压增高者； （3）因骨折片压迫脑组织，引起神经系统体征或癫痫者。位于 大静脉窦部的凹陷骨折如引起神经系统体征或颅内压增高者也应 手术整复或摘除陷入之骨折。若缺损过大，则应留待日后择期修补。 术前必须作好充分的输血设备，以防止骨折整复时大出血。术后应 密切观察以防出血。 颅底骨折的治疗 精选 . 颅底骨折多数无需特殊治疗，而要着重处理合并的脑损伤和其 他并发损伤。耳鼻出血和脑脊液漏，不可堵塞或冲洗，以免引起颅 内感染。多数脑脊液漏能在两周左右自行停止。持续四周以上或伴 颅内积气经久不消时，应及时手术，进行脑脊液瘘修补，封闭瘘口。 对碎骨片压迫引起的视神经或面神经损伤，应尽早手术去除骨片。 护理措施  预防颅内感染，促进漏口早日闭合 （1） 体位：绝对卧床休息，半坐位，头偏向患侧； （2） 保持局部清洁：每日 2 次用无菌生理盐水棉球清洁外耳 道、鼻腔或口腔。劝告病人 勿挖鼻、抠耳，注意不可堵塞鼻腔。 （3） 避免颅内压骤升：嘱病人勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻 涕或打喷嚏等。 （4） 对于脑脊液鼻漏者，不可经鼻腔进行护理操作。严禁从 鼻腔吸痰或放置鼻胃管，禁止耳鼻滴药，冲洗和堵塞， 禁忌做腰穿。 （5） 注意有无颅内感染迹象：体温持续在 38 摄氏度以上，应 及时通知医生处理。 （6） 遵医嘱应用抗菌药及 TAT 或破伤风类毒素。  病情观察，及时发现和处理并发症 （1） 严密观察患者意识、生命体征、瞳孔、肢体活动，及时 发现颅内压增高及脑疝 的早期迹象。 （2） 颅脑外伤后易发生癫痫，病人以意识丧失，全身抽搐作 为特征，常伴有尖叫， 四肢抽搐，双目凝视，口吐白沫，强直阵挛性发作在短期内频 繁发作。发作时护理应让患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅，有呕 吐物及时清除，迅速解开衣扣，以软物垫塞上下齿之间，以防舌咬 伤，加以床档