疼痛护理

癌痛护理新进展 肿瘤科 张业玲 我国癌症现状 •1997 1997 年我国城市肿瘤死亡率年我国城市肿瘤死亡率 136/10136/10 万，为居民死亡原因的首位万，为居民死亡原因的首位 •现有癌症患者 现有癌症患者 200200 多万多万 •每年新发患者 每年新发患者 160160 万万 •癌症死亡人数近 癌症死亡人数近 130130 万万 •癌痛发生率 癌痛发生率 62%62% 疼痛为第五大生命指征 •呼吸 呼吸 •血压 血压 •脉搏 脉搏 •体温 体温 •疼痛 疼痛 疼痛定义 国际疼痛研究会（国际疼痛研究会（IASP:Internation Association for the Study of Pain)IASP:Internation Association for the Study of Pain) 疼痛是一种不舒服的感觉，情绪和心情的体验，伴随着带有实际上或潜在的组织损伤，疼疼痛是一种不舒服的感觉，情绪和心情的体验，伴随着带有实际上或潜在的组织损伤，疼 痛是一种主观的感受痛是一种主观的感受 疼痛分类疼痛分类 • 癌痛是慢性疼痛，是一种疾病 –许多癌症不导致炎症， 也不侵袭神经， 这是为什么大多数癌症患者在疾病初期的时候没有疼痛 –肿瘤的侵犯导致疼痛神经的破坏可以进一步导致非正常疼痛信号的产生和传递的增加 –癌痛信号使用不同的脊髓通路到达大脑 –长期的信号传递激活 NMDA(记忆神经质受体 )受体并导致 P 物质(致痛物质)等释放，造成一 系列的不良后果 •长期的疼痛信号传递激活NMDA 受体，造成一系列的不良后果 –拮抗阿片受体 –神经重塑 –疼痛的皮区分布界限紊乱 –痛觉过敏 –痛觉异常 –神经的逆向放电，造成组织损伤 •癌痛是不正常的疼痛，经常与神经性损伤有关 •癌痛是一个损毁性的过程，是躯体内的疼痛感觉系统和疼痛消除系统失去了平衡 •癌痛不能帮助病人生存 癌痛产生的原因 •癌症本身引起的疼痛： 癌症本身引起的疼痛：肿瘤压迫或侵犯神经组织， 肿瘤侵犯骨骼、空腔脏器或实体器管道的梗 阻，血管阻塞或受侵，粘膜溃疡或受侵，占70%～80%。 •与肿瘤相关的疼痛： 与肿瘤相关的疼痛：副瘤综合征，活动障碍引起的疼痛，如褥疮、便秘等。 癌痛产生的原因 •由诊断及治疗引起的疼痛： 由诊断及治疗引起的疼痛：各种穿刺，手术后疼痛，放化疗后各种组织损伤。 •与肿瘤无关的疼痛 与肿瘤无关的疼痛：关节炎、痛风、风湿等。 癌痛的评估 –必须全面疼痛评估； –必须疼痛强度量化； –必须采取综合止痛治疗 –必须进行疼痛强度再评估； –必须提供社会心理支持； –必须注重患者及亲友的宣教。 癌痛程度评估—主诉分级法（VRS） 0 0 级级：无痛无痛； I I 级（轻度疼痛）级（轻度疼痛） ：虽有疼痛感，可以忍受，睡眠不受干扰；：虽有疼痛感，可以忍受，睡眠不受干扰； II II 级（中度疼痛）级（中度疼痛） ：疼痛明显，不能忍受，影响睡眠，要求服用止痛药；：疼痛明显，不能忍受，影响睡眠，要求服用止痛药； IIIIII 级（重度疼痛）级（重度疼痛） ：疼痛剧烈不能忍受，需服用镇痛药，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位。：疼痛剧烈不能忍受，需服用镇痛药，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位。 癌痛程度评估—数字分级法（NRS） •用 用 0 0——1010 个数字代表不同程度的疼痛，个数字代表不同程度的疼痛，0 0 为无痛，为无痛，1010 为病人能想象的最大疼痛。为病人能想象的最大疼痛。 癌痛程度评估-目测模拟法（VAS） •划一条直线，一端代表无痛，一端代表最痛，由病人自己在线上划出最能代表自己疼痛的部 划一条直线，一端代表无痛，一端代表最痛，由病人自己在线上划出最能代表自己疼痛的部 位。位。 疼痛强度评分疼痛强度评分 •临床常用的量表为数字评分量表（临床常用的量表为数字评分量表（NRSNRS）和分类量表）和分类量表 •数字评分量表数字评分量表 口述：口述：“ “你有多痛？你有多痛？” ”评估范围从评估范围从 0 (0 (无痛无痛) ) 到到 10 (10 (痛到极点痛到极点) ) 书写：书写：“ “在描述你疼痛程度的数字上画圈。在描述你疼痛程度的数字上画圈。” ” 0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 91010 无痛无痛痛到极点痛到极点 •分类量表：分类量表： “ “你有多痛？你有多痛？” ” 无无 (0)(0)轻度轻度 (1~3)(1~3)中度中度 (4~6)(4~6)，，或者或者重度重度 (7~10)(7~10) 疼痛强度评分疼痛强度评分 Wong-Baker面部表情疼痛分级量表 癌痛治疗的目标 •消除疼痛 消除疼痛 •控制躯体症状（药物不良反应） 控制躯体症状（药物不良反应） •将心理负担降至最低 将心理负担降至最低 •最大限度地提高生活质量 最大限度地提高生活质量 癌痛需要综合治疗 癌痛治疗 •对癌症本身的治疗 对癌症本身的治疗 化疗：缩小肿瘤及减少致痛物质的释放化疗：缩小肿瘤及减少致痛物质的释放 手术：原发灶或转移灶的切除，可解除局部压迫，减轻或消除疼痛。手术：原发灶或转移灶的切除，可解除局部压迫，减轻或消除疼痛。 放疗：特别对于骨转移的病人，放疗是止痛的重要手段，包括外照射止痛，放射性核素内照放疗：特别对于骨转移的病人，放疗是止痛的重要手段，包括外照射止痛，放射性核素内照 射。射。 癌痛治疗 •心理治疗 心理治疗 •神经外科治疗 神经外科治疗 •消除肿瘤相关性疼痛及减少治疗疼痛，如抗感染、减少不必要的检查等 消除肿瘤相关性疼痛及减少治疗疼痛，如抗感染、减少不必要的检查等 •止痛药物治疗，遵循 止痛药物治疗，遵循 WHOWHO 三阶梯治疗原则三阶梯治疗原则 •其他，如双膦酸盐类对骨转移疼痛有良好疗效 其他，如双膦酸盐类对骨转移疼痛有良好疗效 药物治疗——WHO 三阶梯 止痛治疗 原则原则 •方便途径给药 方便途径给药 •按时给药 按时给药 •按阶梯给药 按阶梯给药 •个体化给药 个体化给药 •注意具体细节 注意具体细节 药物治疗——给药途径 •口服 口服: : –一日两次：缓释硫酸吗啡（美施康定）/盐酸羟考酮控释片（奥施康定） –PRN 给药：即释吗啡/芬太尼粘膜制剂（Actiq） •经皮吸收 经皮吸收: : –三天一次：芬太尼透皮贴剂（多瑞吉） –三天一次：丁丙诺啡贴剂（Transtec） –一天两次：利多卡因贴剂 •直肠给药 直肠给药: : •一日两次：盐酸曲马多（舒敏） 药物治疗——给药途径 •静脉注射 静脉注射 •肌肉注射 肌肉注射 •皮下注射 皮下注射( (自控镇痛泵，自控镇痛泵，PCAPCA）） •脑室、蛛网膜下腔或硬脊膜下给药 脑室、蛛网膜下腔或硬脊膜下给药 WHO 三阶梯止痛治疗 第三阶梯：重度疼痛强阿片类止痛 药+辅助药物 第二阶梯：中度疼痛弱阿片类止痛 药+辅助药物 第一阶梯：轻度疼痛非阿片类止痛 药+辅助药物 第一阶梯—非甾体类抗炎药 •代表药物： 代表药物：阿斯匹林 •常用药物： 常用药物：阿斯匹林扑热息痛消炎 痛布洛芬 第一阶梯—非甾体类抗炎药 •作用原理 作用原理：通过抑制前列腺素的合成，从而减少炎性物质引起疼痛刺激的神经传导，达到止通过抑制