护理文书书写规范及要求

护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求 1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。白班用蓝墨 水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。 2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症 状、体征、疾病名称等可使用外文。 3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。 当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字 上方用同色笔更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页 修改不得超过 2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改任何数字错误不得进行上述方法修改。 4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士 书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经 护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应 当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。 5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。修改时用红色 笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在 72 小时以内。保持原记录清楚可辨。 6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后 6 小时内据 实及时补记，并加以注明。 7、文书记录时间用北京时间 24 小时制记录。使用的计量单位一律采用中华人 民共和国法定计量单位。 8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引 起不必要的误会和纠纷。 1 9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期（临时） 医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划护理措施知情同意书、危重护理计划 单单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先一般、危重护理记录单，按日期先 后顺序分类排列后顺序分类排列）、其他专科护理记录单(如：脑外科观察记录单) 、住院健康 教育评价单，上述各单随病案长期保存。医嘱本、交班报告本，由科室自行保 存三年。 10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求住院、归档病历排序及页码标注符合要求。 11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。电子版打印的护理记录单，护士必须电子版打印的护理记录单，护士必须 手工签全名手工签全名。 体温单书写内容及要求体温单书写内容及要求 体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数 据，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间，体重，出入量，引 流液情况等。住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。 1 1、上栏书写内容、上栏书写内容：患者姓名、科室、床号、病人 ID 号、住院号、 入院日期、日期、时间、体温、脉搏、呼吸。 上栏书写要求： (1)腋下温度用蓝叉“×”表示，脉搏用红点“.”表示，呼吸用数 字表示，相邻的两次呼吸上下错开填写。6:00 点呼吸书写在下， 10:00 点呼吸在上，呼吸记录要求“病危”、“特护”病人，与体呼吸记录要求“病危”、“特护”病人，与体 温、脉搏同步测量温、脉搏同步测量。 2 (2)体温超过 38℃（外科手术患者超过℃）要执行降温处理，半小 时后复测体温，测温结果画在降温前体温的同一纵格内以红圈 “○”表示，并用红虚线与降温前体温相连（电子版打印的降温标 志，不需加注红虚线）；体温＜35℃，则在 34—35℃之间写不升， 并与前后体温断开不连；患者如拒测、外出或请假等原因未测体 温，在 42—41℃用竖式注明“拒测”，“外出”，“请假”，前后 两次体温断开，中间不连线。 (3)新入院患者体温、脉搏每日测 2 次，连测 3 天；体温在℃以上每 日测 4 次至正常后三天。体温超过℃以上，每日测量6 次至正常后 三天；入院 3 天后体温正常患者每日测量体温、脉搏1 次 （14:00）。病危、特级护理的病人每日测体温、脉搏 6 次，一级护 理每日测体温、脉搏 4 次。大手术后病人每日测体温、脉搏 4 次； 中、小手术后病人每日测体温、脉搏 2 次，连测 7 天。 (4)在 42—40℃相应时间内竖式书写入院时间、分娩时间、死亡时 间；42—41℃相应时间内竖式书写手术、转科、出院等。 2 2、下栏书写内容：、下栏书写内容：住院天数、血压(mmHg)、大便次数、体重(kg)、 尿量(m1)、入量、出量、术后天数、空格（皮试、各种引流液 等）。 下栏书写要求： (1) 血压应以毫米汞柱（mmHg）为单位，体重应当按医嘱或者护理 常规测量并记录，每周至少测体重一次。入院时或住院期间因病情 3 不能测量体重时，用“卧床”表示。入院当天应有血压，体重的记 录。 (2) 大便次数应当每 24 小时记录一次，灌肠用符号“E”表示。1/E 表示灌肠一次后排便一次。0/E 表示灌肠一次，无大便。1、2/E 表 示灌肠前有一次大便，灌肠后又有大便2 次。大便失禁、人工肛门 以“*”表示。3 天未大便者要予以处理，特殊情况除外。 (3) 出入量应按医嘱记录前一天 24 小时出入量，填写在相应格内。 出量与分类记录量要保持平衡，入量记录摄入量与静脉输入量的总 和。 (4) 手术后天数依次填写至第 7 天，如有 2 次手术，在 2 次手术后 第一天写成Ⅱ-1，“Ⅱ”表示第二次手术。 (5)皮试过敏史及住院期间皮试试验阳性者，在当日的体温栏空格内皮试过敏史及住院期间皮试试验阳性者，在当日的体温栏空格内 要有记录。要有记录。转入病人体温单的测量要求按入院常规执行。 (6)空格作机动用，如记录痰量、引流液量、抽出液量、腹围等数 字，液体以 ml 计数，长度以 cm 计数。记录项目多时在空格内用对 角线分隔，可记录 2 个项目。 4 医嘱记录单书写内容及要求医嘱记录单书写内容及要求 医嘱记录单是医师根据患者病情需要下达的书面转抄医嘱，分为长 期医嘱记录单和临时医嘱记录单。 1 1、书写内容：、书写内容：长期医嘱记录单（起始日期和时间、内容、停止日期 和时间）、临时医嘱记录单（起始日期，执行日期和时间）。 2 2、书写要求：、书写要求： （1）所有医嘱执行班班转抄，执行时间顺序合理。处理转抄多项医处理转抄多项医 嘱时，应先判断需执行医嘱的轻重缓急，合理、及时按排执行顺嘱时，应先判断需执行医嘱的轻重缓急，合理、及时按排执行顺 序序。 （2）医嘱规范，符合治疗和护理常规。如药品“剂量”的合理性、 执行“途径”的正确性等。 （3）手工停止长期医嘱的日期及时间与电脑打印的格式相一致；皮 试（+ +）中 + + 号用红墨水笔标注。 5 （4）长期医嘱超过三页，需重整医嘱；电脑处理的重整医嘱，横线 需用红墨水笔加标注。转科、手术、分娩也需重整医嘱 （5）死亡医嘱及执行时间，与护理记录单、体温单、医疗记录一 致。抢救后抢救后 6 6 小时内补开的医嘱，具体见模板格式小时内补开的医嘱，具体见模板格式。 （6）长期医嘱每周进行总查对一次，并有记录。 护理记录单书写内容及要求护理记录单书写内容及要求 护理记录单（一般）护理记录单（一般） 一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期 间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。 1 1、书写内容：、书写