广西预拌商品混凝土生产企业试验室备案登记表

预拌商品混凝土生产企业试验室预拌商品混凝土生产企业试验室备案登记表备案登记表机构名称：填报日期：年月日广西壮族自治区建设厅制填填表表须须知知一、本表适用于预拌商品混凝土生产企业内设试验室备案登记。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。三、本表第一至第六部分由申请备案人如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无” 。四、本表一律使用中文和阿拉伯数字填写。五、办理备案手续时需要提供的材料：（一）所属企业工商营业执照原件及复印件；（二）检测仪器、设备清单。属于强制检定的计量器具，提供计量检定合格证原件和复印件；（三）技术人员的职称证、身份证、社会保险合同的原件及复印件；（四）质量管理手册和附件。六、本表可在广西建设网（）或广西工程质量安全监督信息网（www.gxzljd. com）下载，如需加页，应用 A4 型纸。七、本表一式四份，自治区建设厅、自治区建设工程质量安全 1 监督总站、当地建设行政主管部门、申请备案人各存一份。 2 一、企业法定代表人声明本人（法定代表人）(身份证号码)郑重声明，本企业试验室填报的《预拌商品混凝土生产企业试验室备案登记表》及附件材料的全部内容真实，无隐瞒、无虚假内容，否则，本企业和本人愿意接受建设行政主管部门及有关部门依法给予的处罚。 3 企业法定代表人：（签名）（机构公章）年月日 4 二、企业及试验室基本情况企业名称企业地址企业联系电话传真工商营业执照注册号注册资金法定代表人企业技术负责人试验室负责人试试验室技术负责人验室在编人员总数中级职称人数仪器设备总台（套）数工作面积（m2）邮政编码电子邮箱设立时间发证机关职务职务职务职务经济性质职称职称职称职称专业技术人员数高级职称人数仪器设备固定资产原值（万元）房屋建筑面积（m2） 5 水泥物理力学性能检验□ 备案登记业务内容砂常规检验□ 石常规检验□ 混凝土强度检验、配合比试验□ 砂浆强度检验、配合比试验□ 混凝土掺加剂检验□ 注：在所申请备案的检测业务内容的“注：在所申请备案的检测业务内容的“□”内打“√””内打“√” 。。检测工作年限工作简历姓名职务三、试验室负责人基本情况性别职称出生年月学历像何时/何校/ 何专业毕业片办公电话移动电话由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分 6 本人签字：年月日四、试验室技术负责人基本情况姓名职务性别职称出生年月学历像何时/何校/ 何专业毕业检测工作管理年限片办公电话移动电话 7 由何年何月至何年何月工作简历在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分本人签字：年月日 8 五、试验室从业人员情况总表共页第页序号姓名性别年龄职务学历专业职称身份证号码从事检测从事检测工作类别工作年限社会保险证号 6 六、主要仪器设备及其检定/校准一览表共页第页技术指标检测项目主要仪器设备名称/型号/规格准确度等级 /不确定度检定/ 校准机构有效日期自检/校项目自检/校规范名称及编号备注（比对情况）测量范围 7 7 当地建设行政主管部门意见：负责人签字：（公章）年月日自治区建设工程质量安全监督总站意见： 8 负责人签字：（公章）年月日自治区建设厅备案处理意见：负责人签字：（公章）年月日 7 7