广西预拌商品混凝土生产企业试验室备案登记表

预拌商品混凝土生产企业试验室预拌商品混凝土生产企业试验室 备案登记表备案登记表 机构名称 填报日期年月日 广西壮族自治区建设厅制 填填表表须须知知 一、本表适用于预拌商品混凝土生产企业内设试验室备案登 记。 二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印， 要求字迹工整，不得涂改。 三、本表第一至第六部分由申请备案人如实逐项填写，如遇没 有的项目请填写“无” 。 四、本表一律使用中文和阿拉伯数字填写。 五、办理备案手续时需要提供的材料 （一）所属企业工商营业执照原件及复印件； （二）检测仪器、设备清单。属于强制检定的计量器具， 提供计量检定合格证原件和复印件； （三）技术人员的职称证、身份证、社会保险合同的原件 及复印件； （四）质量管理手册和附件。 六、本表可在广西建设网（ ）或广西工程质量安 全监督信息网 （www.gxzljd. com） 下载， 如需加页， 应用 A4 型纸。 七、本表一式四份，自治区建设厅、自治区建设工程质量安全 1 监督总站、当地建设行政主管部门、申请备案人各存一份。 2 一、企业法定代表人声明 本人（法定代表人）身 份证号码郑重声明，本企业试验室填报的预拌商品混凝土生产企 业试验室备案登记表及附件材料的全部内容真实，无隐瞒、无虚 假内容，否则，本企业和本人愿意接受建设行政主管部门及有关部 门依法给予的处罚。 3 企业法定代表人 （签名）（机构公章） 年月日 4 二、企业及试验室基本情况 企业名称 企业地址 企 业 联系电话 传真 工商营业执照 注册号 注册资金 法定代表人 企业技术负责人 试验室负责人 试试验室技术负责人 验 室 在编人员总数 中级职称人数 仪器设备 总台（套）数 工作面积（m2） 邮政编码 电子邮箱 设立时间 发证机关 职务 职务 职务 职务 经济性质 职称 职称 职称 职称 专业技术人员数 高级职称人数 仪器设备固定 资产原值（万元） 房屋建筑面积 （m2） 5 水泥物理力学性能检验□ 备 案 登 记 业 务 内 容 砂常规检验□ 石常规检验□ 混凝土强度检验、配合比试验□ 砂浆强度检验、配合比试验□ 混凝土掺加剂检验□ 注在所申请备案的检测业务内容的“注在所申请备案的检测业务内容的“□”内打“√””内打“√” 。。 检测工作 年限 工 作 简 历 姓名 职务 三、试验室负责人基本情况 性别 职称 出生年月 学历 像 何时/何校/ 何专业毕业 片 办公电话移动电话 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 6 本人签字年月日 四、试验室技术负责人基本情况 姓名 职务 性别 职称 出生年月 学历 像 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作 管理年限 片 办公电话移动电话 7 由何年何月 至何年何月 工 作 简 历 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 本人签字年月日 8 五、试验室从业人员情况总表 共页第页 序 号 姓名性别年龄职务学历专业职称身份证号码 从事检测从事检测 工作类别工作年限 社会保险证号 6 六、主要仪器设备及其检定/校准一览表 共页第页 技 术 指 标 检测项目 主要仪器设备 名称/型号/规格 准确度等级 /不确定度 检定/ 校准机构 有效 日期 自检/校 项目 自检/校规范 名称及编号 备注 （比对情况） 测量范围 7 7 当地建设行政主管部门意见 负责人签字 （公 章） 年月日 自治区建设工程质量安全监督总站意见 8 负责人签字（公 章） 年月日 自治区建设厅备案处理意见 负责人签字 （公 章） 年月日 7 7