流行病学调查方案x

. 附件 1 埃博拉出血热流行病学调查方案 为掌握埃博拉出血热病例的发病情况、暴露史、接触史等流行病 学相关信息，做好密切接触者的排查，防范埃博拉出血热的蔓延和传 播，特制订本方案。 一、调查目的 （一）发现病例的感染来源和暴露史； （二）发现病例发生的潜在危险因素； （三）确定病例的密切接触者。 二、调查对象 （一）留观病例 （二）疑似病例 （三）确诊病例 三、调查内容 埃博拉出血热流行病学调查按照附件 《埃博拉出血热病例个案调查 表》开展，调查内容包括： 基本信息、发病与就诊情况、 临床表现、流 行病学接触史、实验室检查、诊断与转归等。 （一）诊疗情况：通过查阅病历，询问病例、知情人和接诊医生 等，获得病例的完整发病就诊经过。 医疗机构负责收集病例的临床相 关信息。 （二）流行病学史：对病例发病前21 天内的暴露情况开展调查， . . 主要调查其发病前接触类似病例、 可疑动物和其血液、 体液、分泌物、 排泄物及其污染物品等的相关情况。 要对与病例在症状期时接触的人员 进行排查，确定密切接触者。密切接触者相关管理工作按照《埃博 拉出血热病例密切接触者判定与管理方案》 和《口岸埃博拉出血热疑 似病例转运及其密切接触者判定与管理方案》开展。 四、组织与实施 埃博拉出血热病例的流行病学调查按照 “属地化管理 ”原则，由 病例所在的辖区县级卫生计生行政部门组织疾病预防控制机构开展。 调查单位应迅速成立现场调查组， 根据制定的调查计划， 明确调 查目的、调查组人员组成，确定成员的任务及职责。调查期间，调查人 员要严格按照相关要求做好个人防护。 县级卫生计生行政部门负责辖区内疫情调查的组织及领导。 县级疾 病预防控制机构接到县卫生计生行政部门指令后 , 尽快开展流行病学调 查工作，并将调查结果及时向同级卫生计生行政部门和上级疾病预防控 制机构报告。 市级及以上疾病预防控制机构可根据需要为疫情发生地的流行 病学调查工作提供指导和支持。 五、信息的上报与分析 （一）县级疾病预防控制机构完成初步调查后，要及时做好资料 的保管和存档工作， 并及时将流行病学个案调查表、 调查报告等资料 逐级上报上级疾病预防控制机构。 （二）各级疾病预防控制机构要加强病例分析总结，为埃博拉出 . . 血热防控提供依据。 附件：埃博拉出血热流行病学个案调查表 . . 附件 埃博拉出血热流行病学个案调查表 病例编码：□□□□□□- □□ - □□□ （区县国标码 - 年份 - 流水号） 被调查者与病例关系： （ 1）本人（2）其他关系 :_________□ 一、 基本信息 1、姓名 :_______________家长姓名 (14 岁以下儿童 )____________ 2、性别：(1)男(2)女□ 3、出生日期： _______ 年 ______ 月______ 日 4、身份证号： _________________________ 5、国籍（外籍）： ___________________护照号： _______________________ 6、联系电话 : ___________________ 7、现住址： _____ 省_____ 市 _____ 县( 区)_____ 乡 ( 街道 ) ___________________ 8、学习或工作单位： __________________________________________________ 9、职业：□□ （4）教师（ 5）保育保姆 （ 9）医疗人员 （ 14）渔 ( 船 ) 民 （ 18）家务待业 （ 1）幼托儿童（2）散居儿童 （ 6）餐饮业 （ 10）工人 （3）学生 （7）公共场所服务员（ 8）商业服务 （11）民工（ 12）农民（ 13）牧民 （ 15）海员及长途驾驶员（ 16）干部职员（ 17）离退人员 （ 19）不详（20）其他： ___________ 二、发病与就诊情况 1、发病时间： _______ 年 _____ 月_____ 日 2、就诊情况 序号就诊日期医疗机构名称诊断 是否住 院 住院号 1 2 3 . . 三、临床表现 1、发热： 2、呕吐： 3、腹泻： 4、皮疹： （1）有，最高体温 ________ ℃ （2）无 （1）有 （1）有 （1）有 □ □ □ □ （2）无 （2）无 （2）无 5、咳嗽：（1）有 6、头痛：（1）有 7、咽喉痛：（1）有 8、腹痛：（1）有 9、肌痛：（1）有 10、胸痛：（1）有 11、出血：（1）有 如果有，哪些部位出血 11.1 结膜充血（ 1）有 11.2 鼻衄（ 1）有 11.3 牙龈出血（ 1）有 11.4 呕血（ 1）有 11.5 咯血（ 1）有 11.6 血尿（ 1）有 11.7 血便（ 1）有 11.8 阴道出血（ 1）有 11.9 其他出血（注明部位） ___________________ 12、嗜睡：（1）有 13、谵妄：（1）有 14、低血压：（1）有 15、多脏器损伤：（1）有 16、休克：（1）有 17. 其他表现： __________________ . 2）无 2）无 2）无 2）无 2）无 2）无 2）无 （2）无 （2）无 （2）无 （2）无 （2）无 （2）无 （2）无 （2）无 （2）无 （2）无 （2）无 （2）无 （2）无 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ （ （ （ （ （ （ （ . 四、流行病学接触史 1、本次发病前 21 天内，你居住、旅行过的国家和地区有哪些？（请依次列出） 序号____ 月 ____ 日至 ____ 月 ____ 日国家及城市中转地 1 2 3 2、发病前 21 天是否接触过类似症状病人：□ （1）是（填下表）（2）否（跳转第 3 题） 现住址关系接触方式联系方式序号时间姓名 1 2 3 注：接触方式( 可多选 ) ：①接触病人血液②接触病人分泌物、排泄物③接触病人皮肤 ④接触病人衣被等⑤救治/ 护理 ⑨其它（请单独注明） ⑥同处一室⑦共乘同一交通工具⑧处理尸体 2.1 接触类似症状病人时是否采取防护措施： （1）一直有防护措施 如果有，措施是： 2.1.1 是否戴口罩： 2.1.2 是否戴手套： 2.1.3 是否戴面罩： 2.1.4 是否穿防护服： 2.1.5 是否带护目镜： （ 2）部分时间有防护措施 □ （ 3）无防护措施 （1）是 （1）是 （1）是 （1）是 （1）是 （2）否 （2）否 （2）否 （2）否 （2）否 （2）否 □ □ □ □ □ □2.1.6 接触后是否立即洗手：（1）是 2.1.7 其它 ____________ 3、发病前 21 天是否去过医 院： 如果是，填下表： （ 1）是（2）否□ . . 该医院是否发现过 序号_____ 月_____ 日至 _____ 月_____ 日国家、省、市名称医院名称 埃博拉确诊病例 1 2 3 4、发病前 21 天内是否直接接触过以下动物（限于在有疫情国家）： 4.1蝙蝠： 4.2 （1）是 （时间： _____ 月_____日） （2）否□ □ □ 大猩猩等灵长类：（ 1）是 （时间： _____月____