精选-胆总管癌 外科大病例

入院病历 姓名 性别 年龄 婚否 籍贯 民族 张素玉 女 58 岁 已婚 江苏阜宁县 汉 工作单位职别 住址 入院日期 病史采集日期 病史记录日期 病情陈述者 江苏阜宁县供销社营业员 江苏阜宁县河滨路 10 号 2010/6/15 2010/6/15 1991-4-5 本人 主诉 右上腹胀痛 1 月，伴黄疸半月。 现病史患者于今年 5 月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜、皮 肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，伴有恶心、食欲不振。乏力、消瘦，体重自发病至今减轻 7kg。 在当地医院疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查” 收治。患者以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便史。 过去史平素身体健康。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。 系统回顾 呼吸系：无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。 循环系：无心悸、气短、发绀、呼吸困难。无心前区疼痛及血压增高史。 消化系：饮食不当时有中上腹胀不适，无反酸、嗳气、呕吐，服胃舒平治疗后症状消失。无腹泻及黑便 史。 血液系：皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。 神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无运动障碍，无关节脱位及骨折史。 个人史 无烟酒嗜好，无食生肉史。。否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接 触史。 家族史女儿 1 人，均健康。 体格检查体格检查 一般状况体温 36.2℃, 脉搏 80/min，浅平。血压 16/10.6kPa(120/80mmHg)，身高 160cm，50kg。发育 正常，营养欠佳。慢性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。 皮肤全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。 淋巴结颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。 头部 头颅无外伤、畸形，发黑，有光泽。无脱发及疮疖。 眼部 耳部外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。听力无异常。 鼻部无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压痛。 口腔颈部 对称，运动自如，颈无抵抗 ，未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血 管杂音，气管居中。 胸部 胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，双侧乳房对称，无异常。 肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。 触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。 叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动度 3cm。 听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。 心脏视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。 触诊：心尖搏动在左第 5 肋间、锁骨中线内侧 1cm 处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。 叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距 前正中线 10cm。 听诊：心率 90/min 律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。 腹部 见外科情况。 外阴及肛门发育正常，无皮疹、溃疡、结节 ，无外痔及瘘管。 脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、疤痕，下肢 无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常，无萎缩。关节无红肿，运动正常。 神经系外科情况 视诊:腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。 触诊:全腹柔软,肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫非征阴性。 叩诊：肝浊音上界右第 5 肋间，肝区叩击痛+，无移动性浊音。 听诊：肠鸣音正常。未闻及血管杂音。 检验及其他检查检验及其他检查 血常规：RBC4×10 /L（400 万/μl），Hb120g/L,WBC16.5×10 /L(16500μl),N90%,L8%,M2%。 尿常规：正常。尿胆红素+++，尿胆原 1:10 阳性。 129 粪常规：灰白色，质软、红细胞，白细胞，隐血试验，粪尿胆原。 肝功：胆红素 188.1μmol/L(11mg/dl),直接胆红素 140.2μmol/L(8.2mg/dl),总蛋白 58.3g/L,白蛋白 44g /L，球蛋白 14.3g/L,ALT92u,AKP23.5u。 X 线检查：胸片心、肺正常，食管钡餐正常。 心电图：正常。 小结小结 张素玉，女性，58 岁。因右上腹胀痛 1 月，伴黄胆半月入院。于今年五月初起，感右上腹持续性胀痛，向 后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，食欲不振，恶心， 乏力、消瘦，体重自发病至今减轻 7kg。黄疸进行性加重，体检：生命体征正常。巩膜、皮肤明显黄染， 心、肺正常。全腹稍隆起，柔软，肝脾未触及。右上腹深压痛，无肌紧张及反跳痛，莫菲征，无移 动性浊音。ALT92u,ALP23u,血清总胆红素 188.lμmol/L,直接胆红素 140.2μmol/L，尿胆红素+++。 初步诊断 阻塞性黄疸，原因待查 1.胆管癌？ 2.壶腹部周围癌 （注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分 来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）