医疗质量安全和风险防范专项整顿月评价指标医疗机构排版-201715

医疗质量安全和风险防范专项整顿月评价指标（医疗机构）医疗质量安全和风险防范专项整顿月评价指标（医疗机构） 一级指标二级指标三级指标分值执行标准 1.根据《医疗机构执业许可证》 登记范围开展诊 疗活动。 在国家医疗卫2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规 生法律、 法规、 范要求。 规章、诊疗护3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。 理规范的框架4.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫 内开展诊疗活生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违 动。规行为能及时整改。 5.职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问 题，及时整改。依法执业， 落实主体1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人， 统 责任（10一领导和协调各相关委员会工作。 有医院质量管 分）2.各相关委员会包括： 医疗质量与安全管理委员 理委员会组织 会、 伦理委员会、 药事管理与药物治疗学委员会、 体系，定期研 医院感染管理委员会、 病案管理委员会、 输血管 究医疗质量管 理委员会、护理质量管理委员会等。 各委员会人 理等相关问 员构成合理， 能履行职责， 确保发挥委员会功能。 题，记录质量 3.有人体器官移植资质的医院， 应设立独立的人 管理活动过 体器官移植技术临床应用与伦理委员会。 程，为院长决 4. 在医院质量与安全管理委员会统领下，各相 策提供支持。 关委员会运行良好， 在质量与安全管理及持续改 进中发挥作用。 1 1 1.医院制订的医疗技术应用管理制度、考 核办法； 2.医院已开展的医疗技术服务项目的清 单； 3.卫生行政部门对其开展的二、三类医疗 技术准入文件； 4.职能部门对诊疗活动进行检查的记录、 通报。 1.体系健全， 按时召开有效的委员会会议， 各委员会的会议记录、工作手册和会议纪 要(含半年 1 次的专题会议纪要)。 2.各委员会每季度的工作汇报。 3.各委员会对医院年度质量与安全管理目 标及计划的意见与建议，及采纳与改进情 况报告。 科主任是科室 质量与安全管 理第一责任 人，负责组织 落实质量与安 全管理及持续 改进相关任 务。 1.有科室质量与安全管理工作计划并实施。 2.有科室质量与安全工作制度并落实。 3.有科室质量与安全管理的各项工作记录。 4.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会 议，提出改进措施。 5.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分 析。 6.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量 改进。 科室质量与安全水平持续改进， 成效明显。 卫生专业技术 人员配置及其 结构适应医院 规模任务的需 要。 1.各级各类卫生技术人员配比合理。 (1)卫技人员与开放床位之比不低于 1.15∶1。 (2)卫技人员占全院总人数≥70%。 (3)护理人员占卫技人员总人数≥50%。 (4)病房护士与病房实际开放床位之比不低于 0.4∶1 2.人力资源配置满足医疗工作需要， 与实际开放 床位规模相一致。 1.查看医院提供的相关文件。 2.查看科室提供的(临床、医技各 1 个)工 作计划、工作制度、实施记录。 3.查看科室(同上)提供的科主任、质控员 工作记录。 4.查看科室(同上)提供的科室定期进行质 量与安全检查记录、会议记录、整改方案、 总结报告。 5.查看科室(同上)对本科室质量与安全指 标收集和分析的资料。 1. 根据医院提供的各级各类人员名册、 工 资表(含劳动合同制人员)、各类卫生技术 人员配比表、政府下达的床位编制文件、 医院工作报表等资料，核对卫技人员与开 放床位之比、卫技人员占全院总人数、护 理人员占卫技人员总人数、病房护士与病 房实际开放床位之比、护理人员占卫技人 员总人数的比例，与标准要求的符合率 100%。 2. 核对医院人力资源配置与实际开放床 位的比例， 抽查 3 个普通病区的医床比(≥ 1：1.6)、医护比(≥1：2)，符合率 100%。 2 1.有医疗风险管理方案， 包括医疗风险识别、 评 估、分析、处理和监控等内容。 2.有针对主要风险制定相应的制度、 流程、预案 或规范，并严格落实，防范不良事件的发生。 有医疗风险管3.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警 理方案通告。 4.对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反 馈、改进措施。 5.建立跨部门的协调与讨论机制。风险识别， 6.有信息化的医疗风险监控与预警系统。消除安全 隐患（20 分）1.医院及科室将实施 “患者安全目标” 作为推动 患者安全管理的基本任务。 2.为实施“患者安全目标” 提供所需的人力与物 落实患者安全力资源。 目标3.组织“患者安全目标” 相关制度的员工培训与 考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。 4.主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、 分析、反馈，有改进措施。 1.医院制订的医疗风险管理方案。 2.处理医疗质量安全事件的制度、流程、 预案或规范。 3.医院发布的医疗风险事件预警通告的相 关资料。 4.医院提供案例说明，医院在医疗风险的 防范流程执行、检查、反馈、改进的措施 落实情况，落实率 100%。 1.医院实施患者安全目标的工作方案、考 核办法。 2.医院对职工进行相关培训考核的记录。 3.查看医院医疗安全事件记录本，统计医 疗安全事件发生率同比下降，同类性质事 件再发生率为 0。 4.查看科室(临床、医技各 1 个)对患者安 全目标落实的方案、措施与具体案例。 5.抽查 2 个科室，患者安全目标各项措施 的落实情况。 3 定期分析医疗 安全信息，利 用信息资源改 进医疗安全管 理。 1.建立院内网络医疗安全 (不良)事件直报系统 及数据库。 2.每百张床位年报告≥20 件。 3.持续改进安全(不良)事件报告系统的敏感性， 有效降低漏报率。 4.对重大不安全事件进行根本原因分析。 5.应用安全信息分析和改进结果， 持续完善和优 化医院患者安全管理方案或制度规范。 1.演示院内网络医疗安全(不良)事件直报 系统。 2.核查年度医疗安全(不良)事件年报告件 数≥20 件/100 张床。 3.科室分析讨论(医院至少每季 1 次)医疗 安全信息或重大不安全事件的会议记录。 4.职能部门、科室对相关整改措施的实施 与效果评估报告。 5.医院每季度医疗安全事件通报，对每起 事件的发生原因、防范措施、整改评价有 客观分析、整改安排与评价总结。 1.核查 5 份在架住院病历(随机抽取， 不限 科室)，评价质量与安全核心制度(三级医 师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制 度、手术分级管理制度、术前讨论制度、 查对制度)落实情况，合格率 100%。 2.科室对指南和规范能及时补充完善。 1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制 度。有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指 南。 规范诊疗建立与执行医 2.有主管职能部门监管。 行为， 落实疗质量管理制 3.院科两级对制度的执行情况有督导检查与整 核心制度度、操作规范、 改措施。 （30 分）诊疗指南。 4.根据医学发展和本院实际， 对规范和指南及时 进行补充完善。 5.持续改进有成效。 4 4 1.建立急性创伤、 急性心肌梗死、 急性心力衰竭、 急性脑卒中、急性颅脑损伤、 急性呼吸衰竭等重 点病种的急诊服务流程。 2.有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢