急性左心衰竭诊疗常规

急性左心衰竭急性左心衰竭 【概述】【概述】 急性心力衰竭是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低 导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征。 临床上急性左心衰较常 见， 包括： ①急性心源性肺水肿②心源性休克③慢性心衰急性失代偿。 急性左心衰常危及生命，需紧急救治。 【病因及病理生理】【病因及病理生理】 1、与冠心病有关的心肌梗死，特别是急性广泛前壁心肌梗死、乳头 肌和腱索断裂、室间隔破裂穿孔等。 2、感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、 腱索断裂所致瓣膜性急性反流； 3、其他：高血压血压急剧升高，原有心脏病基础上快速性心律失常 或严重缓慢性心律失常；输血、输液过多、过快等。 本病的病理生理基础为心脏收缩力突然严重减弱， 心排血量急剧 减少，或左心室瓣膜性急性反流，舒张末压迅速升高，肺静脉回流不 畅，由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管楔压随之升高，使血管内液 体渗透到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。 肺毛细血管部位的液体交 换和体循环中毛细血管液体交换的原理是一致的， 血液的胶体渗透压 和肺泡组织的压力是阻止液体外渗的力量， 而肺毛细血管压则是液体 外渗的主要力量，肺淋巴管的胶体渗透压是清除外渗液体的力量。 在 胶体渗透压变化不大的情况下， 肺毛细血管压的高低则是决定液体是 否外渗的主要因素。肺循环较之体循环是一个低压系统， 肺毛细血管 平均压为 7.5～1.0mmHg，而胶体渗透压约为 27mmHg，因此有利于保 . .下载可编辑. . 持液体不外渗到肺间质或肺泡中去。 左心室功能不全时，左室舒张期 末压增高，与之相关的左房压和肺毛细血管压也相应地增高， 如肺毛 细血管平均压上升到 25mmHg，就达到临界值，超过此值，渗出血管 外的液体已不能被淋巴管充分移去， 则开始在肺间质蓄积，进而外渗 到肺泡内，形成肺水肿。 【临床表现】【临床表现】 症状症状 ⑴呼吸困难：呼吸困难是左心衰竭较早出现的主要症状。 1)劳力性呼吸困难：呼吸困难最先仅发生在重体力活动时， 休息时可 自行缓解。 正常人和心衰病人劳力性呼吸困难之间主要差别在于后者 在正常人活动量时也会出现呼吸困难的加重。随左室功能不全加重， 引起呼吸困难的劳力强度逐步下降。 2)夜间阵发性呼吸困难：常在夜间睡眠 1-2 小时后发作，病人突然醒 来，感到严重的窒息感和恐怖感，并迅速坐起，需30min 或更长时间 后方能缓解。由于平卧时血液回流、膈肌上抬，以及睡眠时呼吸中枢 对来自肺部传入神经的冲动敏感性减弱所致。 3）端坐呼吸：是急性左心衰竭的特有体征。表现为平卧时呼吸急促， 斜卧位时症状可明显缓解。严重时，患者被迫采取半坐位或坐位，故 称端坐呼吸。常坐在床边或靠背椅上，两腿下垂，上身向前弯曲，借 以增强呼吸肌的作用。这是一种减轻肺淤血的代偿机制。 4）急性肺水肿：是急性左心衰最严重的表现，患者端坐呼吸，极度 烦躁不安，口唇发绀，大汗淋漓，有濒死感。咳出大量粉红色泡沫痰 . .下载可编辑. . 或泡沫液稀薄痰，甚至有血痰从鼻孔中涌出。 体征体征 除原有心脏病体征外，左心衰竭的变化，可有以下几方面： ⑴一般体征： 活动后呼吸困难， 重症出现口唇青紫， 末梢发绀、 黄疸、 颧部潮红、脉压减小、动脉收缩压下降、脉快。 ⑵心脏体征：一般以左心室增大为主。 心脏听诊心尖部有舒张期奔马 律、P2 亢进、心率增快。 ⑶肺部体征：肺底湿啰音是左心衰竭时肺部的主要体征。 阵发性呼吸 困难者，两肺有较多湿啰音，并可闻及哮鸣音及干啰音。在急性肺水 肿时，双肺满布湿啰音、哮鸣音及咕噜音。 【急诊检查】【急诊检查】 1.心电图:做 12 导联甚至 18 导联心电图及心肌损伤标记物对确定有 无急性心肌梗死有重要诊断意义。 对心律失常的准确诊断需做心电图 检查，必要时须连续监测。 2.胸部 X 线检查：胸片显示肺间质水肿或肺泡水肿， 双肺门附近云雾 状蝶翼形暗影。 3．无创或有创血流动力学监测：有助于急性左心衰的诊断及鉴别诊 断。 【诊断要点】【诊断要点】 1. 原有基础心脏疾病，也可不伴基础心脏病。 2. 突发呼吸困难，呈端坐呼吸，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰。 3. 面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓，听诊双肺湿啰音或哮鸣音，心 . .下载可编辑. . 率 130-140 次/分，心尖区可闻及舒张期奔马律。 4. 胸部 X 检查显示肺间质水肿。 【鉴别诊断】【鉴别诊断】 1、支气管哮喘 心源性哮喘与支气管哮喘均有突然发病、咳嗽、呼吸 困难、哮喘等症状，后者为气道阻力反应性增高的可逆性阻塞性肺部 疾病，患者常有长期反复哮喘史或过敏史。出汗和发绀不明显，肺部 哮鸣音常为高调、乐音，鼾音和湿啰音较肺水肿为少。 2、成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 一般无肺病史，能直接或间接引起 急性肺损伤的疾病过程均可引起该综合征。常见的疾病为肺部外伤、 溺水、休克、肺炎、胰腺炎等。常在原发病基础上发病，呼吸困难严 重但较少迫使端坐呼吸，低氧血症呈进行性加重，普通氧治疗无效或 效果差。虽有哮喘伴肺部湿啰音，心脏检查无奔马律及心脏扩大和心 脏器质性杂音等。心源性哮喘治疗措施常无明显效果， 呼气末正压通 气辅助治疗有效。ARDS 常合并多器官衰竭。 3. 肺栓塞：临床症状也多表现为突发的呼吸困难，血气分析显示 I 型呼衰，但是肺部哮鸣音少见，平喘药物治疗无效，CT 肺血管重建 以及肺核素通气灌注扫描等检查可以确诊。 【并发症】【并发症】 可并发心源性休克、 多器官功能衰竭、 电解质紊乱和酸碱平衡失调等。 1、心源性休克 急性左心衰由于短期内心排血量显著、急骤降低 ， 其中 50%伴有对容量负荷没有反应的严重的右室损害， 使血压下降、 周围循环灌注不足，出现心源性休克。 . .下载可编辑. . 2、 多器官功能衰竭 急性心功能不全尤其是心源性休克可致重要脏器 急性缺血、缺氧及功能障碍。肾、脑、肝等器官来不及代偿可出现多 器官功能衰竭，而多器官功能衰竭又使心功能进一步恶化。 3、电解质紊乱和酸碱平衡失调 由于使用利尿药、限盐、进食少及患 者常有恶心、呕吐、出汗等，可导致低钾血症、低钠血症、低氯性代 谢性碱中毒和代谢性酸中毒。 【治疗】【治疗】 急性左心衰危及生命，应迅速抢救，救治目标：改善组织供氧，减少 静脉回流，缓解焦虑，治疗原发病和消除诱因。 (1)体位：患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。 ⑵改善氧供， 减轻心肌缺血： 高流量 （4-8L/min） 吸氧， 乙醇 （20%-40%） 湿化，有利于改善肺泡通气。 ⑶镇静：吗啡对急性左心衰治疗极为有效，可减轻疼痛和焦虑；减轻 中枢交感冲动，扩张外周静脉和小动脉；降低心脏负荷，降低心肌需 氧量。用法：即刻静脉注射2-4mg，3 分钟内缓慢注射，必要时15 分 钟后可重复使用。 ⑷强心剂：如近 2 周内未用过洋地黄制剂，可经静脉给予速效洋地黄 制剂西地兰 0.4mg 缓慢静脉注射； ⑸快速利尿：利尿剂产生快速利尿效应，且有扩张静脉作用，可减少 循环血容量，改善氧供。呋塞米 20-40mg，2 分钟静脉注射。必要时 增加剂量或重复使用，利尿作用一般 5 分钟内开始，持续约 2 小时。 ⑹血管扩张剂：可降低心脏前、后负荷及心肌耗氧量。常用药物：① . .下载可编辑.