京建法[2015]3号_附件

建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表 附件： 建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表（汇总表） 工程名称 工程地点 施工许可证号 建设单位 勘察单位 设计单位 施工单位 监理单位 □恢复施工前自查 停工日期： 复工日期： 连续停工天数： □假期施工前自查 假期施工起止日期： 我单位已牵头，组织工程项目建设单位、勘察单位、设计单位、施工总承包单位、 监理单位五方责任主体对落实安全生产管理责任情况进行认真自查， 对发现的安全隐患 或管理漏洞， 及时进行了整改。 目前本工程项目已经自查整改合格， 施工现场达到了 （□ 恢复施工 □假期施工）所必需的安全生产条件。 此汇总表及附表 ZC-1、附表 ZC-2、附表 ZC-3、附表 ZC-4、附表 ZC-5 已填写完 整，按有关要求将六张表报 住房城乡（市）建设委安全监督机构留存。 建设单位： 填表日期： 年 月 日 （单位公章） 说明： 1.此汇总表及附表 ZC-1、附表 ZC-2、附表 ZC-3、附表 ZC-4、附表 ZC-5 中，五 方责任主体必须保证填表内容和签字盖章的真实有效。该表作为事故调查处理中 追究相关方责任的重要依据。 2.本表□处应勾选。 3.建设单位应当于按要求及时报告安全监督机构并留存此表原件。 建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表 (附表 ZC-1:建设单位) 工程名称 建设单位 自查项目 自查结果 本单位所有岗位的管理人员是否已经到位（在岗）。是否已经督促施工总承包单位、 监理单位所有岗位（或关键岗位）的管理人员到位（在岗）。 □是 □否 是否对勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位的企业资质及管理人员资格进行了 重新审查，是否符合有关要求。 □是 □否 是否已经组织工程项目建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位五方责 任主体对其是否落实施工现场安全生产管理责任进行认真自查。针对自查中发现的安全隐 患或管理漏洞，是否及时进行了整改 □是 □否 是否已经落实了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理 条例》、《北京市建设工程施工现场管理办法》等法律法规中，关于对建设单位施工现场 的安全管理责任。 □是 □否 是否及时支付了安全防护、文明施工措施费。 □是 □否 是否存在《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》（建 市〔2014〕118 号）中的违法发包行为。 □是 □否 是否严格执行本市现行的工期定额及有关规定，不得任意压缩定额工期。确需调整的， 是否组织了专门论证和审定。 □是 □否 是否向施工单位提供了相关的地下管线、相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料。 □是 □否 涉及轨道交通建设工程，是否履行了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》 （建 质[2010]5 号）等文件对建设单位的要求。 □是 □否 □不涉及 是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对建设单位的有关 要求。是否督促工程项目其他参建单位落实有关标准、规定及文件的要求。 □是 □否 建设单位意见： 项目负责人签字： 单位法人签字： （单位公章） 建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表 (附表 ZC-2:勘察单位) 工程名称 勘察单位 自查项目 自查结果 是否已经落实了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理 条例》等法律法规中，关于对勘察单位施工现场的安全管理责任。 提示：《建设工程安全生产管理条例》 第十二条 勘察单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行勘察，提供的勘 □是 □否 察文件应当真实、准确，满足建设工程安全生产的需要。 勘察单位在勘察作业时，应当严格执行操作规程，采取措施保证各类管线、设施和周 边建筑物、构筑物的安全。 涉及轨道交通建设工程，是否履行了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》 （建 质[2010]5 号）等文件对勘察单位的要求。 □是 □否 □不涉及 是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对勘察单位的有关 要求。 □是 □否 勘察单位意见： 项目负责人签字： 单位法人签字： （单位公章） 建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表 (附表 ZC-3:设计单位) 工程名称 设计单位 自查项目 自查结果 是否已经落实了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理 条例》等法律法规中，关于对设计单位施工现场的安全管理责任。 提示：《建设工程安全生产管理条例》 第十三条 设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防止因设 计不合理导致生产安全事故的发生。 设计单位应当考虑施工安全操作和防护的需要，对涉及施工安全的重点部位和环节在 设计文件中注明，并对防范生产安全事故提出指导意见。 采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，设计单位应当在设 计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。 设计单位和注册建筑师等注册执业人员应当对其设计负责。 □是 □否 涉及轨道交通建设工程，是否履行了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》 （建 质[2010]5 号）等文件对设计单位的要求。 □是 □否 □不涉及 是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对设计单位的有关 要求。 □是 □否 设计单位意见： 项目负责人签字： 单位法人签字： （单位公章） 建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表 (附表 ZC-4:施工总承包单位) 工程名称 施工总承包单位 自查项目 自查结果 是否已经落实了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》、《北 京市建设工程施工现场管理办法》等法律法规中，关于对施工总承包单位施工现场的安全管理责任。 □是 □否 安全生产管理机构设立及专职安全生产管理人员配备是否符合《建筑施工企业安全生产管理机构设 置及专职安全生产管理人员配备办法》(建质[2008]91 号)的要求。是否已督促专业承包单位、专业分包 单位、劳务分包单位按要求配备专职安全生产管理人员。安全生产管理人员是否已经到位。 □是 □否 是否存在《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》（建市〔2014〕118 号）中的转包、违法分包和挂靠行为。 □是 □否 是否已与专业承包单位、专业分包单位和劳务分包单位签订安全生产管理协议，对其进行安全技术 交底。 □是 □否 是否已经按要求对工人（尤其是新入场农民工）进行安全教育，保证受教育时间，保证培训内容符 合施工现场实际情况。上岗作业的工人是否全部经过考试合格。 □是 □否 新入场农民工的安全教育，是否采用亲身实践的体验式教育模式，或是展示事故案例，以达到使农 民工切身感受到施工现场到所在施工环境的危险，